胸痛中心规范药物管理--如何规范使用他汀

中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters中国胸痛中心ChinaChestPainCenter胸痛中心规范药物管理——如何规范使用他汀类药物？中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters内容•规范药物管理是胸痛中心建设的重要内容•ACS患者如何规范使用他汀？——对照2016ESC/EAS最新血脂异常管理指南的思考中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersChinaPEACE研究：十年间，直接PCI比例增加，院内死亡率未获改善10.628.10510152025302001年2011年直接PCI患者（%）8.49.67.00246810122001年2006年2011年院内死亡率（%）调整后P=0.07P0.0001直接PCI患者比例院内死亡率CHINAPEACE回顾性AMI研究：筛选833家城市医院和2010家农村医院；共入组162家医院，入组STEMI患者数13815例(2011年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，总体PCI治疗率为48.4%)；目的旨在评估中国2001-2011年间STEMI患者在临床特征、治疗模式/质量及住院转归方面的变化趋势。JingLi,etal.Lancet2015;385:441–51ChinaPEACE研究提示：中国不仅需要增加具备PCI能力的医院数量，更要提升治疗管理质量，包括规范手术和药物管理中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersCPACS研究：ACS患者出院时同时接受4类改善预后药物的比例不足一半多中心注册研究，入选我国51家医院连续的2901例ACS患者，评估我国ACS患者出院及1年后接受基于循证证据的药物使用情况。47.7%的ACS患者出院时同时接受了以下4类改善预后的药物：•抗血小板药物•β受体阻滞剂•ACEI/ARBs•他汀类BiYF,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersCPACS研究：ACS患者出院后1年内规范化药物治疗比例不足P趋势=0.58P趋势0.0001P趋势0.0001P趋势=0.58P趋势0.000192.744.67080.467.87.988.234.571.865.860.17.587.319.469.959.460.57.4020406080100阿司匹林P2Y12受体拮抗剂β受体阻滞剂他汀ACEIARB药物使用率(%)出院6个月12个月多中心注册研究，入选我国51家医院连续的2901例ACS患者，评估我国ACS患者出院及1年后接受基于循证证据的药物使用情况。BiYF,etal.AmHeartJ.2009;157:509-516.e1中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersCPC认证标准：要求医院提供早期及长期二级预防药物治疗方案3.制订了本院STEMI患者的药物治疗方案，包括发病后早期用药及长期二级预防方案（2分，资料）。（2.22）说明：2.22需上传本院STEMI药物治疗常规方案（不需要上传医嘱记录）5.依据指南制订了NSTEMI/UA患者的药物治疗规范，包括早期药物治疗及长期二级预防方案（2分，资料）。（2.41）说明：2.41需上传本院NSTEMI/UA药物治疗常规方案（不需要上传医嘱记录）中国胸痛中心认证标准.中国胸痛中心认证工作委员会.2015年11月修订中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersCPC质控指标包括：24h强化他汀治疗率和出院带药比例中国胸痛中心质量考核指标和奖惩制度过程及结果指标序号报告指标考核指标对象指标类型11强化他汀治疗比例24h强化他汀治疗比例ACS患者过程指标14出院带药医嘱出院带药比例•DAPT•β受体阻滞剂•他汀•ACEI/ARB所有STEMI患者结果指标中国胸痛中心质量考核指标和奖惩制度中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters内容•规范药物管理是胸痛中心建设的重要内容•ACS患者如何规范使用他汀？——对照2016ESC/EAS最新血脂异常管理指南的思考中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters他汀类药物是改善ACS预后的重要药物•早期他汀类治疗能够：保护心肌、降低围术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率。•长期他汀治疗能够：降低近、远期心血管事件和死亡，最终改善ACS患者的预后。霍勇等.中国介入心脏病学杂志.2014;22(1):4-6中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters国内外ACS相关指南一致推荐ACS患者常规使用他汀STEMI指南：•2012ESCSTEMI指南•2013ACCF/AHASTEMI指南•2015中国STEMI指南NSTE-ACS指南：•2014ACC/AHANSTE-ACS指南•2015ESCNSTE-ACS指南•2016中国NSTE-ACS指南(更新中)心肌血运重建指南：•2014ESC心肌血运重建指南•2016中国PCI指南•ACS患者无论是否接受PCI治疗，无论基线胆固醇水平高低，均应及早服用他汀，使LDL-C控制在1.8mmo/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量（I，A）；•高强度他汀有助于患者LDL-C达标，因此如无禁忌症尽可能选择高强度他汀治疗中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS血脂异常管理指南更新进一步明确了ACS患者的他汀使用规范CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS血脂异常管理指南：危险分层，ACS属于极高危中危低危高危极高危•明确的CVD，包括既往MI、ACS、冠脉血运重建(PCI/CABG)和其他动脉血运重建、卒中/TIA、PAD及影像学检查如冠脉造影或颈动脉超声发现明显斑块。•重度CKD(GFR30ml/min/1.73m2)•DM合并靶器官损伤，如出现蛋白尿，或伴有吸烟、高血压、血脂异常等主要危险因素之一。•10年致命性心血管风险SCORE评分≥10%•单一危险因素显著升高，尤其是胆固醇8mmol/L(310mg/dl，如家族性高胆固醇血症)或BP≥180/110mmHg。•大多数其他DM患者(一些年轻1型DM患者可能属于中低危)•中度CKD(GFR30-59ml/min/1.73m2)•10年致命性心血管风险SCORE评分≥5%但10%•10年致命性心血管风险SCORE评分≥1%但5%•10年致命性心血管风险SCORE评分1%CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS血脂异常管理指南对ACS及PCI术后患者降脂治疗的推荐推荐推荐级别证据等级•对于无禁忌证或他汀不耐受的ACS患者，无论基线LDL-C水平如何，入院后均推荐尽早启动或继续高剂量他汀治疗IA•对于最大耐受剂量他汀治疗后LDL-C仍未达标的ACS后患者，应考虑联合使用他汀与依折麦布ⅡaB•对于最大耐受剂量他汀和/或依折麦布治疗后LDL-C仍未达标的患者，可考虑加用PCSK9抑制剂；对于他汀不耐受或禁忌使用他汀的患者，PCSK9抑制剂可单用或与依折麦布联用ⅡbC•ACS后4-6周应重新评估血脂，确定LDL-C是否＜1.8mmol/L或基线LDL-C1.8-3.5mmol/L（70-135mg/dL）时LDL-C降低是否≥50%，以及有无安全性问题。应据此进行相应的剂量调整ⅡaC•对于择期PCI或非ST段抬高型ACS患者，应考虑PCI术前高剂量他汀常规短期预处理或负荷剂量治疗（长期治疗基础上）ⅡaACatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS血脂异常管理指南ACS患者规范他汀治疗“关键词”他汀是ACS患者血脂管理的基石尽早启动长期治疗最大耐受剂量CatapanoAL,etal.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS指南为何做此推荐？中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016ESC/EAS指南对ACS他汀治疗的推荐主要基于以下三项研究研究MIRACL1PROVEIT2AtoZ3入选患者ACSN=3086ACSN=4162ACSN=4497治疗药物阿托伐他汀80mg/dvs安慰剂阿托伐他汀80mg/dvs普伐他汀40mg/d辛伐他汀40mg/80mg/dvs安慰剂/辛伐他汀20mg/d启动时间入院后24-96h症状发作后平均7天症状发作后平均3.7天治疗时间16周2年2年主要终点事件降低1.SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-17182.CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–5043.LemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316.↓11%16%P=0.04816%P=0.005P=0.14有降低趋势三研究结论：ACS患者早期、强化他汀治疗显著降低心血管事件中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCentersMIRCAL研究与CARE和LIPID研究的比较：ACS患者的他汀治疗：早启动，早获益SchwartzGG,etal.AmJCardiol.2005Sep5;96(5A):45F-53F.MIRACL：入院后24-96h内启动立普妥®80mg，治疗16周即获得相似的卒中风险降低（卒中绝对风险降低0.8%）CARE：入选AMI后3-20个月的患者，LIPID：入选ACS后3-36个月的患者，普伐他汀治疗5年卒中绝对风险降低1%致死或非致死卒中（%）随访时间（月）MIRACL↓0.8%的绝对风险↓16%相对风险P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的绝对风险P=0.02普伐他汀安慰剂安慰剂立普妥®中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters我国临床如何规范ACS患者他汀治疗？中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters2016年AHA统计报告：MI患者长期存在高死亡风险，约50%发生于1年内MozaffarianD,etal.Circulation.2016Jan26;133(4):e38-360.2016年AHA心脏病及卒中统计报告：首次MI患者（≥45岁）发病5年内死亡率：男性36%，女性47%发病后第1年死亡风险最高，约占5年总死亡的50%18%23%18%24%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%男性患者（36%）女性患者（47%）1年内死亡率2-5年内死亡率中国胸痛中心总部HeadquarterofChinaChestPainCenters无论STE-ACS还是NSTE-ACS患者，5年再发MI事件超半数发生在1年内•入选2046例连续ACS住院患者，观察其