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日本血吸虫病北京协和医院感染内科2005年4月Schistosomiasisjaponicum目录概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史概述1日本血吸虫病是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病，由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染，主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿。急性期慢性期44概述1急性期病人表现发热肝肿大与压痛腹泻或脓血便嗜酸性粒细胞增多4444概述1慢性期病人表现早期肝脾肿大门静脉周围纤维化441.门静脉高压2.巨脾3.腹水概述144血吸虫（bloodfluke）也称裂体吸虫（Schistosoma）血吸虫病在我国已有2000多年的历史，20世纪50年代全国约有1000万人受感染。血吸虫病分布于长江中下游及其以南的12个省、市、自治区，属我国五大寄生虫病之一，WHO确定的六大热带病之一。4Brief概述144日本血吸虫（S．japonicum）曼氏血吸虫（S．mansoni）埃及血吸虫（S．haematobium）间插血吸虫（S．intercalatum）湄公血吸虫（S．mekongi）44能寄生于人体的五种血吸虫4我国流行的只有日本血吸虫概述1七律二首·送瘟神绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何！千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。坐地日行八万里，巡天遥看一千河。牛郎欲问瘟神事，一样悲欢逐逝波。春风杨柳万千条，六亿神州尽舜尧。红雨随心翻作浪，青山着意化为桥。天连五岭银锄落，地动三河铁臂摇。借问瘟君欲何往，纸船明烛照天烧。毛主席读六月三十日《人民日报》，余江县消灭了血吸虫。浮想联翩，夜不能寐。微风拂晓，旭日临窗，遥望南天，欣然命笔。4概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史病原学144成虫似线虫，圆柱形；雌雄异体，但常合抱成虫在血管内（门脉系统）寄生，虫卵从粪或尿中排出生活史中无雷蚴和囊蚴阶段尾蚴为感染期，经皮肤感染仅有一个中间宿主：钉螺虫卵无盖，虫卵是主要致病因素，危害严重44血吸虫的主要特点44病原学2成虫似线虫，雌雄异体。消化系有口、食道、肠管。肠管在腹吸盘前背侧分为两支，向后延伸到虫体后端汇合成盲管。病原学2雄虫乳白色，长1～2cm，虫体扁平，前端有口、腹吸盘，吸盘发达，腹吸盘以下，虫体向两侧延展，并略向腹面卷曲，形成抱雌沟（gynecophoralcanal），外观呈圆筒状。病原学2雌虫前细后粗，形似线虫，长2～2.5cm。由于肠管充满消化或半消化的血液，故雌虫呈黑褐色，常居留于抱雌沟内，与雄虫合抱。病原学2血吸虫雌雄合抱病原学2雌虫发育成熟必需有雄虫的存在和合抱，促进雌虫生长发育的物质可能是来自雄虫的一种性信息素病原学2平均89×67µm椭圆形淡黄色卵壳厚薄均匀，无盖，壳一侧有一侧刺，表面常附有宿主组织残留物含一毛蚴，毛蚴与壳间常有圆形或长圆形油滴状的头腺分泌物44444虫卵病原学2电镜观察成熟虫卵病原学2呈梨形，左右对称，平均大为99×35µm，周身被有纤毛，是其活动器官。体内前部中央有一个顶腺，两个侧腺，均开口于顶突毛蚴44病原学2胞蚴病原学2由体部及尾部组成，尾部又分尾干和尾叉。尾叉不及尾干的一半，是日本血吸虫的特征之一尾蚴病原学2S.japonicumcercaria概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史流行病学3我国流行的是日本血吸虫病，曾流行于广东、广西、福建、江西、江苏、安徽、湖南、湖北、云南、四川、上海和浙江等12个省（市、自治区）的418个县（市、区），威胁着1亿人口。目前血吸虫病疫情尚未控制的地区主要分布在湖沼地区和大山区。其中湖北省25个县。湖南省26个县，江苏省16个县，安徽省14个县，江西省11个县，四川省15个县，云南省3个县。我国流行情况流行病学3传染源：病人和保虫宿主保虫宿主：牛、猪、犬、羊、马、狗、猫及鼠中间宿主：钉螺。虫卵是主要致病虫期。感染方式：人或动物（多种家畜和野生动物）接触疫水，尾蚴经皮肤感染。传染源流行病学3粪便入水：包括病人和保虫宿主的粪便以各种方式污染水源钉螺孳生接触疫水传播途径流行病学3人群普遍易感年龄、性别、职业的分布于接触疫水的机会有关。男性青壮年农民和渔民感染率最高夏秋季感染机会多感染后有部分免疫力易感人群概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史生活史4生活史4寄生部位——肠系膜静脉生活史4唯一中间宿主——钉螺生活史4概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史发病机制与病理过程5虫卵肉芽肿反应是本病的基本病理改变，自尾蚴钻入皮肤至形成虫卵，每个发育阶段均可造成人体损害。尾蚴钻入皮肤，其头部分泌的溶组织酶和其死亡后的崩解产物可引起组织局部周围水肿，毛细血管扩张、充血、白细胞、嗜酸性浸润，接触疫水的皮肤可出现小米粒样的红色丘疹，发痒。称为尾蚴性皮炎。是一种速发型和迟发型变态反应。1.发病机制与病理过程5幼虫表面存在C3激活剂，能促使补体旁路激活，产生趋化因子和免疫吸附，吸引肥大细胞和嗜酸性细胞，并诱导T细胞和B细胞的活化。也是一种速发型和迟发型变态反应。血肺移行，累及肺脏,出现血管炎，毛细血管栓塞、破裂，引起肺局部细胞浸润和点状出血。当大量幼虫移行，可出现发热、咳嗽、痰中带血、嗜酸性粒细胞增多、哮喘。可能是局部炎症及虫体代谢产物引起的变态反应，称为出血性肺炎2.发病机制与病理过程5成虫成虫几乎无致病作用，成虫及其代谢产物和死亡的虫体作为循环抗原，可与相应的抗体免疫复合物出现于血液或沉积于器官，引起免疫复合物病变。导致局部血管内膜炎、血管壁坏死，栓塞性脉管炎等，但均轻微，不造成严重病理损害。3.发病机制与病理过程5虫卵致病最严重，是引起宿主免疫反应的主要因素，虫卵内成熟毛蚴→可溶性虫卵抗原（solubleeggantigen，SEA）→卵壳微孔缓慢释放→T→致敏T细胞；当相同抗原再次刺激致敏的T细胞产生各种淋巴因子→吸引巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及成纤维细胞等汇集到虫卵周围，形成肉芽肿，又称虫卵结节。肉芽肿常出现中心坏死称嗜酸性脓肿。4.发病机制与病理过程5肝组织内的虫卵发病机制与病理过程5急性血吸虫病是体液与细胞免疫反应的混合表现——血清中循环免疫复合物和嗜异抗体的检出率高慢性与晚期血吸虫病的免疫病理变化属于迟发性变态反应。44发病机制与病理过程5在肝内，虫卵肉芽肿位于窦前静脉，故肝小叶的结构和功能一般不受影响。门脉周围出现广泛的纤维化，肝切面上，围绕在门静脉周围长而白色的纤维束从不同角度插入肝内，称干线型纤维化（pipestemfibrosis），是晚期血吸虫病特征性病变。由于窦前静脉的广泛阻塞，导致门静脉高压，出现肝、脾肿大，侧支循环，腹壁、食管及胃底静脉曲张，以及上消化道出血与腹水等症状。44病理改变概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史临床表现6根据感染的程度、时间、部位和病程的不同，我国将血吸虫病分为4型44急性血吸虫病慢性血吸虫病晚期血吸虫病异位血吸虫病44临床表现6急性血吸虫病1.4有明确的疫水接触史，多为初次感染，潜伏期1～2月，平均40天半数患者出现尾蚴性皮炎发热：热度与期限与感染程度正相关；间歇型和弛张型多见，温差昼夜相差大；热退后感觉良好。过敏反应：可出现荨麻疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大、出血性紫癜、支气管哮喘等。血中嗜酸性粒细胞增多，对诊断有重要价值。444临床表现64消化道症状：发热时，多表现食欲减退、腹痛、腹泻、呕吐等，腹泻3~5次／d，稀水便、粘液脓血便，粪检可找到虫卵，热退后6~8周，症状改善或消失。肝脾肿大：90%以上肝大伴压痛，半数脾轻度肿大。呼吸道症状：见于半数病人，多在感染后2周出现重症病人：严重毒血症表现。444临床表现6慢性血吸虫病2.占血吸虫病人的90％急性症状消退未经治疗或有部分免疫力的病人，病程超过半年，称为慢性血吸虫病。临床表现以隐匿型间质性肺炎或慢性血吸虫性肠炎为主，分为44无症状型和有症状型4临床表现64无症状型4有症状型主要表现为血吸虫性肉芽肿肝病和结肠炎，可表现一种或两种同时出现。多表现间断性腹泻、脓血粘液便、肝脾肿大、贫血和消瘦等。下腹部可触及大小不等的包块，多次粪检可查到虫卵。临床表现6晚期血吸虫病3.一般在感染后5~15年左右，反复或大量感染血吸虫尾蚴，未经及时治疗，虫卵造成严重肝损害→肝硬变→门脉高压综合症。可分为四型44巨脾型腹水型结肠肉芽肿型侏儒型44临床表现64Theabdomenofan11-year-oldboywithintestinalschistosomiasiswiththesizeandextentoftheliverandspleenmarked.Botharewellbelowthemidline,indicatingtheseverityofinfection.Thediseasehascausedastuntingoftheboy'sgrowth,heisonly120cmstallandweighs22kg.血吸虫病晚期临床表现64腹壁静脉曲张脐周静脉曲张，有“海蛇头”现象日本血吸虫病晚期病人4临床表现64骨瘦如柴腹大如鼓日本血吸虫病晚期病人4临床表现64巨脾腹水门脉高压肝硬化主征44临床表现6异位寄生与异位损害4.日本血吸虫成虫在门脉系统以外的静脉内寄生称异位寄生；门脉系统以外的器官或组织的血吸虫虫卵肉芽肿则称异位损害或异位血吸虫病。人体常见的异位损害在脑和肺。血吸虫卵进入脑和脊髓产生异位损害，可致严重的神经系统并发症；经侧支循环进入肺的虫卵可引起肺动脉炎，甚至肺源性心脏病。4444临床表现644上消化道出血肝昏迷感染肠道并发症结肠肠腔狭窄、不完全肠梗阻、结肠肉芽肿、结肠癌44并发症概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史诊断7血象肝功能粪便检查直肠活检免疫学检查肝影象学检查实验室检查1.2.3.4.5.6.血象1.4主要特点→嗜酸性粒细胞显著增多，可占白细胞总数到20~40%，最多可达90%。慢性血吸虫病患者一般轻度增多在20%以内，极重型患者常不增多，甚至消失。晚期患者脾功能亢进→全血细胞减少。白细胞总数大于10×109／L4诊断7肝功能检查2.4急性患者，血清ALT、AST轻度增高，球蛋白增高。慢性患者肝功能多正常。晚期患者血清白蛋白减少、球蛋白增高，A／G比例倒置。44粪便检查3.4粪便内检查虫卵和孵出毛蚴嗜确诊血吸虫病的直接依据。粪检查虫卵首选：水洗沉淀法＋毛蚴孵化法。直接涂片法适于急性期。诊断74直肠粘膜活检4.4晚期病人肠壁增厚、虫卵排出受阻，粪便中不易查获虫卵。以距肛门8~10cm背侧粘膜处取材阳性率最高。免疫学检查5.肝影象学检查6.诊断7诊断依据44发病前2周到3个月有疫水接触史；发热、肝脏肿大与周围血液嗜酸性粒细胞增多为主要特征，伴有肝区压痛、脾肿大、咳嗽、腹胀及腹泻等；粪便检查获血吸虫卵或毛蚴；环卵、血凝、酶标、乳胶等血清免疫反应阳性（环卵试验环率大于等于3%、血凝浓度1:10、酶标反应阳性、胶乳试验大于等于1:10）。具备第一项和第二项者为疑似病例，疑似病例加第三项为确诊病例，疑似病例加第四项为临床诊断。444诊断7鉴别诊断4急性血吸虫病易于疟疾、伤寒、副伤寒、肝脓疡、败血症、结核病、钩端螺旋体病等相鉴别4慢性血吸虫病应与慢性菌痢、肠结核、慢性肝炎相鉴别考虑晚期血吸虫病诊断时，应与肝炎肝硬化、原发性肝癌、卵巢囊肿、结核性腹膜炎等作鉴别4概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史治疗8治疗对象：粪检阳性者血清学阳性者44治疗药物－吡喹酮目前唯一用于治疗日本血吸虫的药物各类血吸虫有效，对各期有效机制：增加虫体内钙化，损伤虫体皮层，造成空泡破裂、吞噬死亡特点：疗程短，不良反应轻，远期疗效好，无蓄积120mg/kg×6天疗法44444概述病原学流行病学发病机制与病理过程12345临床表现6诊断7治疗8预防9生活史预防9