冠脉CTA诊断及临床应用

LOGO冠脉CTA诊断及临床应用天津市第三中心医院放射科吕蓉冠脉CTA的应用：诊断和排除CADCAD危险度分层和预后评估高危斑块特征与心肌缺血CCTA形态与功能CCTA与CAD患者的预后结果钙化积分指导治疗心脏CTA检查适应证冠状动脉造影禁忌症不典型心绞痛、危险因素患者同位素心肌灌注检查异常超声运动负荷试验阳性不能确诊的同位素检查冠脉支架、搭桥手术随访不确定的原发性心肌病心脏外科术前血管病外科术前电生理检查前后先天性心脏病心包疾病检查禁忌症1、甲亢2、碘过敏患者3、心肌梗死急性期4、心功能、肾功能或肝功能差的患者5、孕妇及婴幼儿慎用简单流程1、扫描前期准备2、扫描3、图像后处理4、分析诊断扫描前期准备：1、讲解工作2、碘过敏试验3、静脉通路建立4、体位与心电图连接5、屏气训练6、控制心率心脏CTA检查方式前瞻性心电门控大螺距螺旋扫描（FlashSpiral）自适应前瞻性心电触发扫描（Sequence）回顾性心电门控螺旋扫描模式(Spiral)231钙化积分：背景：冠心病基本病理改变是冠脉粥样硬化，冠脉钙化是冠脉粥样硬化发展到一定阶段的结果；是指在冠脉粥样硬化斑块中的钙盐沉积，是冠脉粥样硬化的敏感指征和指标。1、前置心电门控2、钙化：CT值130Hu3、所有冠脉上钙化的总和记为钙化积分4、主动脉壁及瓣膜的钙化应被提及（轻、中、重），可能具有独立的预测价值平扫：钙化积分钙化积分临床意义2、钙化积分对冠状动脉钙化进行量化分析，可以判定冠心病发生、进展及严重程度，并可预测无症状高危人群冠心病事件的风险因素。3、积分为11-400，则一般意味着有冠状动脉狭窄或冠心病存在，需要临床加以重视冠状动脉狭窄。4、冠脉钙化积分400，则一般有严重的冠脉钙化，需要临床手术或介入治疗干预。1、冠状动脉钙化与冠状动脉狭窄间有直接关系，冠状动脉钙化诊断冠状动脉重度狭窄的敏感性为94%，特异性为76%。图像后处理容积再现（VR）最大密度投影（MIP）多平面重建（MPR）曲面重建(CPR)图像后处理VRTMPRCPR图像后处理VR：treeMIPVR图像的冠状动脉解剖1、3、5-RCA(proximal、middle、distal)2-AM(Acutemarginalbranch)A－第一屈膝部，B－第二屈膝部6-PDA(PosteriorDescendingartery)56123BAVR图像的冠状动脉解剖1-LM2、3、4-LAD(proximal,middle,distal)5-D16-D27-Septalbranch8-LCX/proximal9-LCX/distal10-OM(Obtusemarginalbranch)11-PL(Postero-lateralbranch)1234576118910分段分型右冠优势型左冠优势型均衡型变异起源异常走行异常终止异常有血流动力学意义无血流动力学意义变异—无左冠变异—RCALADLCX均起自左冠窦LCX起自右冠窦RCALM起自左冠窦冠脉起自冠窦上方CTA对冠状动脉斑块的评估内容冠状动脉斑块的部位（按冠脉15分段定位）冠状动脉斑块的性质（钙化、非钙化、混合斑块）冠状动脉斑块的范围（局限、节段、弥漫）冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况（正性重构、负性重构）斑块分类斑块：非钙化斑块脂质斑块0~50Hu纤维斑块50~100Hu钙化斑块350Hu混合斑块研究表明：脂质斑块42±22Hu；纤维斑块72±21Hu。易损斑块稳定斑块：冠状动脉斑块的分类斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化•纤维帽薄，65μm•脂核大，斑块体积的40%•纤维帽或其周边炎症•斑块内出血•斑块破裂血栓形成易损斑块：易损斑块的CT特征血管正性重构（Positiveremodeling）低CT值斑块（Lowattenuationplaque）餐巾环征（napkin-ringsign）点状钙化（Spottycalcification）PositiveremodelingLowattenuationplaquenapkin-ringsignSpottycalcification狭窄程度未见狭窄：0%轻微狭窄：1~24%轻度狭窄：25~49%中度狭窄：50~69%重度狭窄：70~99%血管闭塞：100%狭窄范围局限性：1cm节段性：1cm~3cm弥漫性：3cmCoronaryArteryDisease-ReportingandDataSystem（CAD-RADS）2016.5RCA近段局限性钙化斑块，管腔未见有意义狭窄RCA近段、中段节段性非钙化斑块，管腔轻微狭窄LAD近段节段性混合斑块，管腔中度狭窄LAD近段节段性混合斑块，管腔中度狭窄LAD近段节段性混合斑块，管腔重度狭窄；中段多发局限性非钙化斑块，管腔轻中度狭窄LAD近段重度狭窄LAD近段中重度狭窄，DSA：80%患者，男，50岁，间断头晕10余天，ECG：ST-T改变多支血管的弥漫性病变心肌桥（Myocardialbridge）壁冠状动脉正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardialbridge），这段血管则称为壁冠状动脉。心肌桥多发于前降支中段，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中。心肌桥支架冠状动脉支架通畅程度冠状动脉支架形态或变形程度冠脉动脉支架部分腔内结构金属伪影新机型配有新型后重建序列（B46f）可以一定程度减少金属伪影，帮助提高诊断的准确性支架通畅左前降支支架复查通畅支架术后断裂支架内狭窄搭桥最好的适应证之一能够对93％以上的桥血管通畅性做出准确评估适应证：CABG后的常规复查新发的心绞痛冠状动脉造影失败完全闭塞的搭桥血管：敏感性、特异性阳性、阴性预测值局限性：不能显示和测量血流量，对吻合口狭窄率的诊断有一定限度100％桥血管闭塞冠脉CTA图像质量评价分3级：1级：血管显示良好、边界清晰、无阶梯状伪影或血管中断2级：血管边界模糊，或有轻度阶梯状伪影3级：血管显示不清，或有严重阶梯状伪影1-2级图像可进一步用来评价冠脉狭窄程度3级图像对血管狭窄程度估计误差大因此结果仅供参考图像1级图像1级图像2级：少许阶段伪影图像3级冠状动脉CTA图像质量影响因素（l）心脏搏动伪影：血管不连续或阶梯样走行，边缘模糊（2）心率（HR）和心律改变：心率低，心律齐（β受体阻滞剂）（3）血管壁严重钙化：严重钙化影响了病变程度和范围的评价（4）呼吸伪影：新机型只需屏气10S左右（5）血管直径：直径＜2mm的小血管和末梢血管（6）图像重建的心动周期：选择不同的心电周期时相重建不同血管（7）对比剂的应用：用量、注药速度、延迟时间等冠脉CTA的优势失败率5%阻塞性冠脉病变：灵敏度98%，特异度88%特别是对于非钙化斑块判断管腔狭窄程度几乎可以等同于冠脉DSA在冠脉狭窄程度平均61%的患者中，CTA的阴性预测值96%,阳性预测值93%CTA检查未发现斑块者15月内的死亡率仅为0.3%与造影比较1、对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大2、能很好的确定冠脉斑块的性质3、能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等4、可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变5、无创、危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受6、对于支架及搭桥术后复查优势明显冠脉CTA的欠缺钙化斑块影响血管判断，过高估计狭窄程度起源异常的误判，误以为粗大的侧枝细小分支的误判扫描条件欠缺导致图像质量下降造成的误判冠脉CTA的欠缺LAD由于钙化而高估狭窄LOGO