日间照料老人信息表

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望城大泽湖街道日间照料中心个人信息登记表填表日期:姓名年龄性别照片籍贯民族婚姻学历政治面貌职业是否吸烟是否饮洒经济来源视力听力电话有无过敏史身份证号码个人喜好有无禁忌家庭地址信仰目前居住方式与子女居住()与配偶居住()独居()其它()原工作单位是否自愿医保□省职工医保□市职工医保□市居民医保□新农合□老干医保□军干医保□铁路医保□其他生活习惯(脾气秉性)常见疾病心血管疾病代谢性疾病高血压消化道疾病骨折及骨折后期其它呼吸道疾病帕金森肿瘤脑血管疾病肾脏疾病家庭主要联系人姓名与本人关系工作单位联系电话微信号

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