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关节松动术(jointmobilization)内容一、概述二、周围关节松动技术三、脊柱松动技术返回概述基本概念手法等级治疗作用临床应用操作程序返回基本概念•关节松动手法/技术(jointmobilization)–治疗者在关节活动允许范围内完成的一种手法操作技术–属于被动运动范畴–利用关节的生理运动和附属运动–特点•针对性强，见效快•实用、有效•病人容易接受•治疗•关节功能障碍如活动受限或疼痛概述1、基础知识•（1）关节的生理运动：是指关节在生理范围内完成的运动，可以主动完成，也可以被动完成。•（2）关节的附属运动：关节为了进行正常的运动，关节囊必须松弛，此时关节内及关节周围组织处于运动状态，这种运动称为附属运动。也称为关节囊内运动。（2）关节的附属运动•关节的附属运动主要包括滑动、转动、轴旋转、压迫、牵拉和分离等运动。•这些运动是在关节生理范围之外，解剖范围之内完成的一种被动运动，是关节发挥正常功能不可缺少的运动，通常自己不能主动完成，由他人或健侧肢体帮助完成。如关节的分离、髌骨的侧方移动。转动(Roll)从一个骨表面转动到另一个骨面上。转动具有以下特点：（1）多在不相符合的关节面上发生。（2）转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。转动(Roll)（3）如果仅仅出现单纯的转动，那么与骨的角运动相同方向一侧骨面受到压迫，另一面受到牵拉。因此，做单纯骨角运动的被动伸张手法时，关节表面压力增大，容易导致关节的损伤。（4）功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。滑移(slide)•从一个骨表面滑向另一个表面。滑动具有以下特点：•（1）滑动往往发生在两个相互符合的关节面。•（2）实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。因此，不会出现纯粹的滑动运动。•（3）骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的(凹凸法则)。凹凸法则(Concave-convexrule)1.运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。2.运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。这种关系是决定关节松动术使用滑动手法时，施加外力方向的基础。轴旋转(Spin)•骨围绕着机械轴进行旋转的运动。轴旋转具有以下特征：（1）在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往是与转动、滑动组合出现。（2）人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲，伸展时肱骨头的轴旋转。股骨屈曲、伸展时，股骨头的轴旋转和桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。轴旋转•如果两个关节面比较符合，一个关节面向另一个关节面滑动的比例较大。•如果两个关节面不甚符合，一个关节面向另一个关节面的运动，转动的比例较大。•在做关节松动技术手法时，关节运动中滑动对恢复关节间隙、改善关节活动度有效；•转动往往导致关节受压而不单独使用。压迫•使关节腔骨与骨之间的间隙变小的力。•压迫具有以下特点：•由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性；•一个骨向其它骨方向转动时，对骨的角运动方向引起压迫。•正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。•不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。压迫牵引(Traction)1.牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。2．骨的长轴牵引(Longaxistraction)沿骨的长轴牵引。3．关节分离(Jointseparation)骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。长轴牵引关节分离生理运动与附属运动的关系•当关节因疼痛、僵硬而限制了活动–生理运动和附属运动均受到影响•生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常–在改善生理运动之前，先改善附属运动–附属运动的改善，可以促进生理运动的改善概述关节松动技术–广义上可以归入推拿术的范畴–近20～30年来发展很快，形成了独立的体系•与按摩术、推拿术共同构成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术–maitland对这一技术的发展贡献很大，故此也有将其称为“麦特兰德手法”或“澳式手法”概述麦特兰德（Maitland）手法—分级标准Ⅰ级：在关节活动起始处做低幅有节奏的振动Ⅱ级：在关节活动范围内，尚未达到极限时，做大幅度有节奏的振动Ⅲ级：在活动范围极限处抵抗组织的阻力，做大幅度、有节奏的振动Ⅳ级：在运动范围极限处，抵抗组织的阻力做小幅度、有节奏的振动Ⅰ、Ⅱ级治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。IIIIIIIIIIIIIVIVAB起始端终末端A-B关节活动允许范围关节松动技术分级（Maitland）概述治疗作用•缓解疼痛–力学作用•促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养•防止因活动减少引起的关节退变–神经作用•抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈概述治疗作用•改善关节活动范围–关节不活动•组织纤维增生•关节内粘连•肌腱、韧带和关节囊挛缩–Ⅲ、Ⅳ级手法•直接牵拉了关节周围的软组织–保持或增加其伸展性•增加本体反馈–提供下列本体感觉信息•关节的静止位置和运动速度及其变化•关节运动的方向•肌肉张力及其变化概述临床应用：适应证•力学因素引起的关节功能障碍–关节疼痛、肌肉紧张及痉挛–可逆性关节活动降低–进行性关节活动受限/功能性关节制动•维持现有的活动范围•延缓病情发展•预防因不活动引起的其它不良影响概述临床应用：禁忌证•关节活动已经过度•关节渗出增加•关节–感染性炎症（急性期）–恶性疾病–未愈合的关节内骨折概述关节松动技术实施的步骤•1.评定•2.患者的体位•3.治疗侧关节的体位•4.固定•5.关节松动技术的剂量•6.治疗时作用力的部位•7.治疗运动的方向•8.治疗的开始及进展•9.治疗运动的速度、节奏和持续时间•10.再次评定•治疗前评估–分清具体的关节–找出存在的问题•疼痛、僵硬及其程度•根据问题的主次，选择有针对性的手法–当疼痛和僵硬同时存在时•先用小级别手法(Ⅰ、Ⅱ级)缓解疼痛•再用大级别手法(Ⅲ、Ⅳ级)改善活动•治疗中要不断询问病人的感觉–根据病人的反馈来调节手法强度1、评定2.患者的体位•舒适、放松、无疼痛的体位–通常为卧位或坐位，•尽量暴露所治疗的关节并使其放松3.治疗侧关节的体位•关节活动的评定和首次治疗时应采取休息体位（即关节囊最松弛的姿势位）。4.固定•一般固定关节的近端骨骼，可藉由布带、治疗师的手或他人来固定。•肢体的固定必须牢靠且舒适。6.治疗时作用力的部位•治疗时施加的作用力，应靠近相对的关节面，愈近愈好。•作用力接触面积愈大，治疗的过程愈舒适，如使用手掌面接触比使用拇指接触舒适。7.治疗运动的方向•治疗运动方向应该是平行或垂直治疗平面的方向。•治疗平面：是一个垂直于一条由旋转轴至关节凹面中心的线的平面。•此平面存在于关节凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置来决定的滑动技术的治疗方向平行于治疗平面关节牵引的运动方向垂直于治疗平面TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面概述TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面TP：治疗平面垂直于关节面中点旋转轴线的平面7.治疗运动的方向•关节牵引技术的运动方向垂直于治疗平面，从而使两个关节面分离开来。•滑动技术的治疗方向是与治疗平面平行的。滑移的方向是由凸凹定律决定的。•必须注意移动整个骨骼，才能使一个关节面在相应关节面上滑动。切不可将骨骼作为力臂，做出有弧度的摆动动作，否则会产生转动而压迫关节面。8．治疗的开始及进展•无论是缓解关节疼痛还是增加关节内活动，其治疗的开始都是相同的，即在关节休息姿势或是最大松弛姿势下使用第2级持续牵张关节面的技术。•首先评估关节对治疗的反应如何，然后根据关节的反应程度决定进一步治疗。隔天评估关节对治疗的反应。8．治疗的开始及进展•如果关节疼痛或敏感度增加，则将治疗的力度降低到第1级的振动。•如果情况好转或没有变化，可进行以下任一步骤的治疗：•如果治疗目标是维持关节内活动，则重复相同的治疗；•如果治疗目标是增加关节内活动，则可进展到使用持续性第3级牵引或滑动的技术。8．治疗的开始及进展休息姿势2级持续牵张第1级的振动疼痛↑好转或没变化维持增加重复3级持续牵张或滑动9.治疗运动的速度、节奏和持续时间•第ⅠⅣ级为快速的振动，如徒手振动。第ⅡⅢ级为均匀平顺的振动，连续1～2分钟，每秒振动2～3下。•改变振动的速度可达到不同的效果：•低幅度高速的振动可以抑制疼痛，低速的振动可以放松防卫性肌紧张。9.治疗运动的速度、节奏和持续时间•对于疼痛的关节，给予间歇性关节牵张7～10秒，中间休息几秒，可多次重复进行。•应以患者对治疗的反应为依据，从而决定是否重复或停止治疗。•对于运动受限的关节，给予最少6秒钟的牵张，接着稍放松→3～4秒钟为间隔重复慢速的间歇性牵张。10.再次评定•治疗后及下次治疗前都应再评定患者的关节活动度。•在关节功能障碍的治疗中，关节松动技术是整个治疗方案中的一部分。•如果存在肌肉或结缔组织的因素，则在治疗过程中，应将关节松动术、抑制和被动牵张技术交替使用。•治疗内容包括：关节活动度、肌力及功能性技巧训练等。第三节上肢关节松动手法肩部肘及前臂腕手返回上肢关节松动技术肩峰锁骨的肩峰端肩关节：解剖盂肱关节肩锁关节胸锁关节肩胛胸壁关节返回上肢关节松动技术盂肱关节：解剖•肱骨头与肩胛骨关节盂分离牵引滑动返回滑动上肢关节松动技术•生理运动–前屈、后伸–内收、外展•包括水平内收和外展–旋转（旋内/旋外）•关节松动手法–分离牵引–长轴牵引–向足侧滑动–前屈向足侧滑动–外展向足侧滑动–返回上肢关节松动技术1、分离牵引上肢关节松动技术2、向尾端滑动—改善外展活动度向尾端滑动—改善外展活动度3、上举进级—改善外展活动度上肢外展超过90°时改善上举的角度。患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第1级牵张力量。松动手法：手握住肱骨近端，将肱骨逐渐向前滑动4、向后滑动作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。上肢关节松动技术肩屈曲接近90度时向后滑动：改善内收松动手法：沿肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。肱骨滑车滑车切迹肱骨小头关节囊桡骨环状关节面前面后面肘关节：解剖•肱尺关节桡尺近端关节•肱桡关节桡尺近端关节返回上肢关节松动技术•肱尺关节：由肱骨远端凸的滑车与尺骨鹰嘴窝构成的关节•肱桡关节：由肱骨小头的凸面与桡骨头的凹面构成的关节•近端桡尺关节：桡骨头凸缘与尺骨上凹的桡骨切迹形成关节•远端桡尺关节：由桡骨远端凹的尺骨切迹与尺骨头构成的关节1、分离牵引肱尺关节关节牵引•作用：测试及治疗开始采用持续第2级；控制疼痛，采用第1或第2级；改善关节屈伸活动度•患者体位：仰卧，肘关节伸出治疗床边缘，肘关节放松，手臂搭在治疗师肩部。•治疗师体位：双手交叉环抱尺骨近端掌面。•松动手法：与骨干呈45°的力量对尺骨近端施力。肱尺关节2、牵引进级—改善屈伸活动度•作用：改善关节屈、伸活动度。•患者体位：同关节牵引•治疗师体位：同关节牵引•松动手法：无论肘关节处于何种角度，作用力方向与尺骨均呈45°角肱尺关节腕关节•桡腕关节：由桡骨远端凹面与近排腕骨凸面构成的关节图4-2-32分离牵引图4-2-34尺侧滑动图4-2-35桡侧滑动手部关节•掌指关节：近侧为凸面，远侧为凹面图4-2-42前后向滑动第四节下肢关节松动技术髋部关节膝部关节踝部关节返回下肢关节松动技术髋臼唇股骨头韧带髋关节：由髋臼的凹面与股骨头的凸面构成的关节返回下肢关节松动技术•生理运动–屈-伸–内收-外展–内旋-外旋•附属运动–分离牵引–长轴牵引–前后向滑动–后前向滑动–旋转摆动返回下肢关节松动技术1.牵张负重面向尾端滑动•患者体位：髋关节休息位（屈曲30度，外展30度，稍外旋），膝关节