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江阴市翡达化纤有限公司2019年4月8日牵伸辊挤压1人死亡事故调查报告2019年4月8日8时15分许，江阴市翡达化纤有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位，市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调查组，迅速展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况江阴市翡达化纤有限公司，成立日期：2001年07月27日，注册地址：江阴市徐霞客镇璜塘环南路金凤工业园区；公司类型：有限责任公司；法定代表人：陈松;注册资本：805万元人民币；经营范围：涤纶短纤维、化纤制品的制造、加工；化工产品（不含危险品）的销售。公司现有员工65人，2018年度开票销售额约7000万元人民币，公司全面工作由总经理陈闽负责。二、事故发生的经过和事故救援情况（一）事故经过2019年4月8日上午7时45分，江阴市翡达化纤有限公司牵伸工张爱娟、王芳和丁士荣3人开始上班，丁士荣在集束工段负责看筒接丝，并在牵伸辊绕辊时帮忙勾丝，张爱娟负责牵伸三道牵伸辊电机控制，王芳负责牵伸辊的勾丝。8时12分，张爱娟发现牵伸辊筒上有丝粘辊，于是立即停机，丁士荣和王芳使用长柄勾刀分别在牵伸辊东西两侧进行勾丝。王芳勾丝结束后，背对丁士荣右手拿丝站在牵伸辊西侧，准备引丝。8时15分，丁士荣在牵伸辊东侧勾丝结束，右手拿丝准备引丝，然后用左手向张爱娟做了开机手势。张爱娟看见丁士荣手势后就操作牵伸辊慢速启动（30转/分钟），牵伸辊启动数秒钟后，张爱娟发现丁士荣已被卷入东侧牵伸辊之间，于是立即停机并呼救。事故调查组经现场勘察：牵伸辊三道共有9根辊筒呈梯形分布，上面4根，下面5根，辊筒间水平间距25厘米，上下辊筒间距12厘米。经法医尸检鉴定：丁士荣头部有明显挤压痕迹，颈部、胸部骨折。（二）应急救援处置情况事故发生后，现场人员立即组织抢救并拨打110和120急救电话，救护车赶到后将丁士荣送往江阴市徐霞客镇医院抢救，丁士荣经抢救无效于当日死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成1人死亡死者情况：丁士荣，女，53岁，江苏省灌云县人，1965年12月24日生，身份证号码：3207**********2869，生前系江阴市翡达化纤有限公司牵伸工。（二）直接经济损失本起事故共造成直接经济损失约150万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因丁士荣安全意识淡薄，自我保护及预防事故能力不强，右手拿丝进行引丝作业时过于靠近转动的牵伸辊，身体被卷入牵伸辊之间，导致受伤死亡，这是本起事故发生的直接原因。（二）间接原因1、江阴市翡达化纤有限公司未建立事故隐患排查治理制度，未开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除引丝作业存在的安全事故隐患，这是本起事故发生的主要原因。2、江阴市翡达化纤有限公司安全管理存在严重漏洞，未建立安全生产责任制，未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，这是本起事故发生的重要原因。3、江阴市翡达化纤有限公司未组织开展员工安全教育培训，未向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，导致员工安全意识淡薄，缺乏辨识和防范危险的基本能力，这是本起事故发生的又一重要原因。（三）事故性质经调查认定，江阴市翡达化纤有限公司“4.8”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）行政处罚建议1、陈闽，江阴市翡达化纤有限公司总经理，是经法定代表人陈松授权的公司主要负责人，对公司的日常生产经营有决策权。存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，未建立安全生产责任制，未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未组织开展员工安全教育培训，应对本起事故的发生负有领导责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。2、江阴市翡达化纤有限公司存在问题及责任认定：安全管理存在严重漏洞，未建立安全生产责任制，未制定各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程，未开展事故隐患排查治理工作，未及时发现并消除引丝作业时存在的安全事故隐患，未组织开展员工安全教育培训，未向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，应对本起事故的发生负有责任。处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。六、事故防范和整改措施1、江阴市翡达化纤有限公司必须加强引丝作业现场的安全管理，确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实。2、江阴市翡达化纤有限公司必须强化安全生产法律法规意识，建立健全并严格执行安全生产责任制度、安全生产规章制度和岗位操作规程，扎实开展各项安全教育和培训，提升员工安全意识，加强对生产作业现场各类危险有害因素的辨识。3、江阴市翡达化纤有限公司必须深刻吸取事故教训，深入开展安全检查和隐患排查治理，及时消除事故隐患，举一反三，杜绝事故的发生。