小经营店登记表

《河南省小经营店登记表》登记类别R首次登记□变更登记□延续登记□补办登记（在拟登记事项前的□打√）登记事项（由申请人或委托代理人填写）小经营店名称***经营者信息姓名***联系电话***身份证号码***委托代理人信息姓名联系电话身份证号码社会信用代码（注册号）***经营场所地址***经营场所面积***m²从业人员数***主体业态£食品销售R餐饮服务（在拟登记主体业态前的□打√）经营项目（首次申请登记）（在拟登记经营项目前的□打√）1.R预包装食品销售£含冷藏冷冻食品R不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品3.□特殊食品销售□保健食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.R热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）变更前登记事项（在变更前登记的经营项目前的□打√）1.□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品3.□特殊食品销售□保健食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.□热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）变更后登记事项（在拟变更后的登记经营项目前的□打√）1.□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品3.□特殊食品销售□保健食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.□热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）延续前登记事项（在原登记经营项目前的□打√）1.□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品3.□特殊食品销售□保健食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.□热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）延续后登记事项（在拟延续登记经营项目前的□打√）1.□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品2.□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品3.□特殊食品销售□保健食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品4.□热食类食品制售5.□冷食类食品制售6.□糕点类食品制售（不含裱花蛋糕）7.□自制饮品制售（不含巴氏杀菌乳和发酵乳等生鲜乳饮品）申请材料清单（在实际提交的材料名称前的□打√）1.R营业执照复印件；2.R申请人有效身份证明复印件及其联系方式；3.R接触直接入口食品从业人员有效健康证明；4.R经营的食品项目；5.R食品安全承诺书。保证申明以上内容及所附资料均真实、合法、有效。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人或者委托代理人签字（盖章）：年月日登记意见登记人签字：年月日登记证编号领证人姓名领证日期备注