晚断脐证据与意义

晚断脐证据与意义Delayedcordclamping-evidenceandpracticevalue海南医学院教授张宏玉主要内容晚断脐与呼吸晚断脐与血红蛋白、铁、干细胞晚断脐与黄疸晚断脐与产后出血晚断脐与新生儿窒息晚断脐与剖宫产晚断脐与早产儿晚断脐研究伦理2016世界卫生组织母婴服务质量新框架晚断脐，早接触，早吸吮---QUALITYSTATEMENT1.1B•Newbornsreceiveroutinecareimmediatelyafterbirth.新生儿出生后得到及时照顾•Immediatelyafterbirth,newbornsaredriedthoroughlyandplacedinskin-to-skincontactwiththemotherforatleast1h.出生后，新生儿迅速擦干，与母亲皮肤与皮肤直接接触至少1小时•Clampingoftheumbilicalcordisdelayeduntil1–3minafterbirth晚断脐产后1-3分钟•Breastfeedingissupportedinthefirsthourafterbirth.支持产后第1小时母乳喂养•Anycomplicationsareidentifiedandmanagedappropriately.及时观察发现并发症并给予恰当处理一、晚断脐与新生儿呼吸功能建立•一个被忘记的事实：我们的祖先是怎么分娩的？（不会断脐的！）猫咪最后吃掉胎盘•早在1959年，动物学家Mahaffey和Rossdale报道，“新生动物抽搐综合症”只发生在哪些由人类接产的马驹子中，而通常人类是早断脐的。•在自然环境中，马驹生产后通常是母子都趴在地上休息，大约半小时后，母马或马驹站立起来的时候，脐带断开（或带着胎盘）。•哪些死亡的马驹解剖发现，肺部没有充气，很快沉到水里。•认为早断脐导致了肺部没有充足的血液循环，而呼吸根本没有建立。早断脐对新生动物的生存构成威胁！•新生儿娩出后，脐带会继续搏动，胎盘到新生儿之间的血液交换还在继续，会持续一段时间，等新生儿肺部张开，开始呼吸功能，这一短暂的时期，称为胎儿-到新生儿的转化期。•产后等待新生儿呼吸功能建立并稳定，胎盘到新生儿输血停止（脐带的搏动消失或更长时间），再切断脐带，称为晚断脐（delayedcordclampingDCC)•早断脐：产后很快切断脐带，通常短于1分钟，earlycordclamping,ECC;immidiatedcordclamping,ICC)胎盘---新生儿输血（PLANCENTATRANSFUSION）•新生儿出生后，胎盘与新生儿间的血液循环仍然存在，脐带仍然在搏动，要经过一个短暂的时间（估计在4-6分钟），肺血管充盈后，肺泡张开，并且，要经过一个短暂的时间，肺内的液体（肺液）被循环系统和淋巴组织吸收，然后才能建立有效的呼吸,使血氧分压升高，而当血氧分压上升到一定程度，则会导致脐动脉的关闭，脐带搏动消失，从而生理性终止胎盘新生儿之间血液交换过程。产后这段过程称为胎盘---新生儿输血（plancentatransfusion）胎儿循环到成人循环•随肺循环建立，肺循环阻力降低，体循环阻力升高，导致左心房压力高于右心房，卵圆孔闭合。动脉血氧分压的升高，引起动脉导管平滑肌收缩最终关闭，胎儿循环转为成人循环。•胎儿循环中脐静脉血氧分压约32mmHg，脐动脉血氧分压约15mmHg，生后脐动脉的血氧分压随呼吸建立而逐渐升高，当上升达36mmHg时，脐动脉收缩关闭，脐动脉搏动停止，•在这个短暂的过程中，即肺开始呼吸，但是尚未发挥供氧的功能，脐带的循环起到一个代偿作用，这是自然设计的伟大之处。二.晚断脐增加血红素水平，增加铁储备、干细胞•胎盘输血(Plancentatransfusion)这一过程为新生儿肺部扩张提供充足的血液•研究发现，大约80-150ML血液，通过生后的胎盘输血传给新生儿（增加的肺循环的容量）•新生儿红细胞生后会破坏一部分，但铁会保留在体内，从而增加出生后铁蛋白的贮存量，减少缺铁性贫血疾病的发生晚断脐与干细胞•在早期的生理学研究中指出，足月妊娠的胎盘血量占胎儿胎盘循环总血量25%-60%（54-160ml）并且富含造血干细胞。•早断脐导致新生儿造血干细胞的缺乏，认为早断脐是导致新生儿贫血的重要原因。•晚断脐组的SF（血清铁蛋白）明显比早断脐组的高，并且也没有发生红细胞增多症、婴儿呼吸受限等疾病。三.晚断脐不增加病理性黄疸(是否降低？）•史骁梁等的相关研究中指出，适当延迟断脐时间不仅可以提高新生儿的血容量，增加血红蛋白的浓度而且不会发生红细胞增多症以及高胆红素血症。•JoséM等进行的一项随机对照研究中，276名足月阴道分娩新生儿，随机分配到三组，分别于产后15秒，1分钟，和3分钟断脐。结果显示，晚断脐至3分钟，增加新生儿血红蛋白水平，增加红细胞增多症的发生率，但仍在生理范围内，不增加病理性黄疸的发生率。•国内华少萍、张宏玉等人的研究，试验组等待脐带搏动停止后断脐，对照组在生后10秒内断脐，结果显示，晚断脐组比早断脐组产后出血少，有更低的胆红素值（生后最高一次峰值）（而不是增高），两组中接受光疗的新生儿无统计学差异。全部接受治疗的新生儿均安全出院，无发生核黄疸病例。海南医学院原始研究报告晚断脐组产后出血量及出生后最高1次经皮测胆红素水平均明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。18研究结果•延迟断脐者母亲产后出血量少于早断脐组•新生儿胆红素水平（生后最高1次值）低于早断脐组•两组间新生儿贫血和需要光疗的人数无统计学差异•研究支持等待脐带搏动停止后断脐19四：晚断脐预防产后出血•国际助产联盟和FIGO在2003年有关预防产后出血措施的联合声明中，把等待脐带搏动停止后断脐，归于“主动的第三产程处理”的有效措施之一，认为是可惟预防产后出血的措施。•循证医学证据表明，对于一个没有合并出血的简单的分娩,不提倡采用加速胎盘娩出(早于传统的30～45min)的干预,没有证据证明这样可以减少PPH的风险(C级,质量良)。14晚断脐减少产后出血•晚断脐者母亲产后出血量减少,新生儿胆红素水平(生后最高1次值)低于早断脐组,两组间新生儿贫血和需要光疗的人数未见统计学差异。•回归分析，晚断脐减少阴道分娩新生儿窒息，减少五分钟窒息率•等待脐带搏动停止后断脐与等待胎盘娩出后断脐，对新生儿无明显差异，是安全有效的措施华少萍，张宏玉.断脐时间对母儿结局的影响海南医学院学报.2010,16(12):1572-1575张宏玉.阴道分娩新生儿窒息抢救中晚断脐的效果研究武汉大学学报医学版，2015，36：144-145邓华艳，王波，张宏玉.两种晚断脐时机对母儿结局的影响护理学报，2013，20（2B）：53－54四.晚断脐减少产后出血•国内产后出血指南：支持晚断脐----1-3分钟五.晚断脐与新生儿窒息抢救•在廖伟强[4]相关研究中表明，晚断脐对于抢救新生儿窒息的过程中起到重要的意义，延迟断脐可以使得胎儿获得更多胎盘血的灌注，增加抢救成功几率，同时对于新生儿后遗症的发生率也明显小于早断脐组。[4]廖伟强,杨峻,伊月娥.延迟断脐对新生重度窒息预后的影响[J].现代医院,2009,9(10):30-31.12来自祖国医学的证据凡产妇分娩艰难，劳伤胎气，多有儿虽脱胞而乏力垂危，或已死者，切不可便断脐带，当急用大纸捻蘸香油，于脐带上往来烧之断之，取其阳气以续胎元，俄顷，儿得啼声，即已活矣。凡见此者，若以刀断脐带，则母子皆多难保。《景岳全书》中国中医出版社，主编李志庸，1999年，第1版，儿初生，卷四十臀位----一定要晚断脐！臀位有一个急性脐带压迫过程，呼吸建立稍晚几秒，一定不要断脐！如果认为需要复苏带着脐带完整进行六、剖宫产晚断脐母亲侧卧30度（国内从来不注意的剖宫产母亲手术体位——）•不得高举新生儿过腹部（虹吸现象，高于10CM胎盘输血不能完成）•置于母亲腹部一侧处理•先吸痰清理呼吸道•脐搏动停止或至少呼吸平稳后断脐•张小茹，常乃秀.剖腹产术中胎儿先吸痰后断脐的意义[J].齐鲁护理杂志,1998,4(5):26.•[6]史骁梁,陈雅飞,凌勇.剖宫产延迟断脐新生儿获得胎盘血液灌输的相关研究[J].现代妇产科进展,2006,15(9)：699-700.剖宫产中晚断脐减少新生儿窒息•晚断脐组有更少的新生儿窒息，•更少新生儿入NICU•不增加产后出血量孙梅玲，张宏玉.Delayedumbilicalcordclampingincesareansectionreducepostpartumbleedingandtherateofsevereasphyxia.Clinicalandexperimentalobstritcs&gynecology.(2017.2.2)【七、晚断脐与早产儿的护理】•出生时晚断脐，不揩去胎脂，立即母子早接触•鼓励袋鼠式拥抱护理，有助于早产儿生长发育•支持母乳喂养，鼓励24小时母婴同室•不能正常吸吮母乳者，挤母乳进行人工喂养•不能正常吞咽的早产儿，医疗辅助胃肠道内给予营养支持（母乳胃管）晚断脐提高早产儿生存率•预防50%脑出血（等待脐带搏动停止或胎盘娩出后，WHO）•减少肺部问题•减少晚发性感染•减少使用输血、呼吸机八、晚断脐研究伦理学问题•目前的研究证据不能证明早断脐是有益的•在临床上停止应用早断脐（早于1分钟）•不再作早断脐的有关研究（研究设计中，不要人为的把新生儿设为早断脐组）不要夹闭脐带采血标本！可在搏动的脐带上直接采血（脐血血气分析）或者等待脐带搏动消失从胎盘侧采集残留的血液直接从胎盘中提取间质干细胞（胎盘计划）晚断脐伦理问题：脐血标本采集晚断脐研究方向比较不同时间的晚断脐：脐带搏动停止，胎盘娩出后。。。。莲化式不断脐；合并疾病状态的晚断脐(糖尿病、高血压、FGR…晚断脐对新生儿的影响，近期与远期效果随访；•国外学者Morley有关研究表明，过早的结扎新生儿的脐带，会导致新生儿大脑的缺氧,可能会导致新生儿在成长过程中自闭症的发生。•G.M.MorleyMDFACOG.Cordclampingdangertobabies[N].DailyExpressWeekend,2007-12晚断脐操作流程（视频）•新生儿娩出（母亲两腿间），干净大毛巾擦干羊水保暖•快速初步评估（不断脐）评估生命体征，呼吸建立•产后母子早接触：皮肤直接接触•早吸吮（不要打断的过程-----本能的程序，打断了重开机！）（不断脐，脐血不会倒流）•流程重设：接触-----吸奶----母亲补充水分（1小时内）----写病历-----断脐（变白的脐带，无菌剪刀，不需要铺无菌巾，可在母亲身上操作），-----最后称重量身高完善新生儿病历）附:脐带护理：DRYANDCLEAN原则•建议留4-5CM长•等待脐根部搏动消失后（或胎盘娩出后，可等待更长时间再断脐，注意脐A已经自然关闭，新生儿的血不会倒流出来）•保持干燥，不再需要消毒和包扎中医理论：难产皆人患平卧分娩+指导下的用长力+过早拉肩+加腹压+缩宫素+…+早断脐=窒息难产睡+自由体位+自主用力+等待娩肩+晚断脐＝自然分娩