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山西省护理、助产专业学生临床实习证明姓名性别出生年月籍贯民族身份证号拟毕业学历专业在读学校实习机构名称、地址、邮编及登记号实习时间年月日至年月日实习期间学习工作基本情况实习期满考核情况实习机构实习机构公章负责人签字：年月日备注注：本表由实习机构填写、学生所在院校统一管理，毕业时随学历证书发给学生本人，作为护士执业注册的依据之一。
