围术期深静脉血栓的预防和护理

第二附属医院第二附属医院2018郑州大学第二附属医院手术部科护士长郭秀茹副主任护师河南省护理学会手术室专业委员会副主任委员外科护理学会疼痛学组组长围术期深静脉血栓的预防和护理Preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis手术室护理实践指南第二附属医院深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指血液中的成分如纤维蛋白、血小板、红细胞、凝血因子等在深静脉血管腔内形成凝血块（即血栓）的过程。通常好发于下肢，也可发生于上肢和其他部位。据Borow报道手术持续时间1~2小时者发病率为20%，2~3小时发病率为46.7%，3小时以上者发病率为62.5%。第二附属医院第二附属医院目录01OPTION02OPTION03OPTION目的purpose高危因素highriskfactor围术期深静脉血栓预防和护理Preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis第二附属医院01OPTION目的purpose第二附属医院目的强化手术室护理人员对下肢深静脉血栓形成的认识，指导术中下肢深静脉血栓形成的护理预防措施，最大限度降低术中下肢深静脉血栓形成的风险。围术期下肢深静脉血栓预防第二附属医院02OPTION高危因素highriskfactor第二附属医院第二附属医院19世纪中期（1946～1956），Virchow提出静脉血栓形成的三大因素仍被公认，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。近年来，通过大量临床与实验观察，不仅使各因素有了具体内容，而且可用检测方法予以证实。但在上述三种因素中，任何一个单一因素往往都不足以致病，必须是各种因素的组合，尤其是血流缓慢和高凝状态，才可能引起血栓形成。病因第二附属医院•创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等对血管壁的直接损伤破坏的结果。血管内皮损伤01OPTION主要原因第二附属医院第二附属医院DVT病因——血管内皮损伤在生理条件下，静脉内皮细胞层提供最佳抗血栓表面。在内皮细胞的覆盖物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的粘附。内皮细胞表面还含有一种具有强烈抗凝作用的蛋白质C的存在。静脉内皮中还存在一种核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷从而抑制血小板凝集，内皮细胞本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，而前列腺素具有强烈的抗血小板凝集和扩张血管的作用。第二附属医院第二附属医院DVT病因——血管内皮损伤化学性损伤：静脉注射刺激性药物机械性损伤：外伤引起静脉局部性损伤反复静脉穿刺静脉内留置塑料输液管静脉系统手术感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎第二附属医院•患者截瘫、长期卧床、肢体活动受限、长时间处于被动体位、压迫下肢静脉以及失血过多、微循环灌注不足、术中血管阻断、长时间固定体位、低血容量等都是静脉血液滞留的高危因素。02OPTION静脉血液滞留主要原因第二附属医院第二附属医院DVT病因——静脉血液滞留1985年，Kakkar研究发现，静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚，并由于细胞的破坏而释放血清素和组胺，均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起下载DVT。第二附属医院第二附属医院DVT病因——静脉血液滞留1.左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。（60%-7%）1.形成局部粘连结构（20%-30%）下肢DVT：左侧多于右侧第二附属医院血液高凝状态03OPTION•创伤、手术、体外循环、全身麻醉、中心静脉置管、人工血管或血管腔内移植物、肿瘤等均可引发机体凝血功能的改变。主要原因第二附属医院第二附属医院DVT病因——血液高凝状态先天性高凝状态：血栓抑制剂的缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常后天性高凝状态：组织和细胞的损伤：休克、创伤、手术、组织坏死、输血反应等。药物所致：雌激素、肝素治疗（病人有5%产生肝素血小板抗体）疾病所致：白血病、癌肿、糖尿病、高脂血症、妊娠等。表5-8-1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症V因子Leiden突变（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血症纤溶酶原缺乏抗心磷脂抗体阳性异常纤溶酶原血症纤溶酶原激活物抑制剂过多蛋白S缺乏凝血酶原20210A基因突变VII、IX、XI因子增高XII因子缺乏表5-8-2深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征血小板异常损伤/骨折手术与制动脑卒中、瘫痪或长期卧床长期使用雌激素高龄恶性肿瘤、化疗患者中心静脉留置导管肥胖下肢静脉功能不全心、肺功能衰竭吸烟长时间乘坐交通工具妊娠/产后口服避孕药Crohn病狼疮抗凝物肾病综合征人工血管或血管腔内移植物血液高凝状态（红细胞增多症，Waldenstrom巨球蛋白血症，骨髓增生异常综合征）VTE病史重症感染症状患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。深静脉血栓的临床表现theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis深静脉血栓的临床表现theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis02STEP01STEP血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征Neuhof征阳性）血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。体征体征03STEP04STEP主动充气式加温设备可有效保持患者体温正常，对超过30min的手术常规采用后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡。肿胀称为DVT后综合征。深静脉血栓的临床表现theclinicalmanifestationsofdeepvenousthrombosis1股青肿动脉受压及炎症刺激、强烈痉挛，导致动脉供血障碍。皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温可达39℃以上。严重时出现湿性坏疽。2肺栓塞血栓脱落引起。出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，严重时发生紫绀、休克、甚至猝死。深静脉血栓形成的严重并发症severecomplicationsofdeepvenousthrombosis第二附属医院03OPTION围术期深静脉血栓的预防和护理Preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis第二附属医院围术期深静脉血栓的预防和护理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis第二附属医院建议参照Caprini血栓风险因素评估表。围术期深静脉血栓的预防和护理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis术前评估第二附属医院A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□年龄40~59岁□年龄60~74岁□年龄≥75岁□大手术（超过3小时）*□肥胖（BMI30kg/m²）□肥胖（BMI40kg/m²）□肥胖（BMI50kg/m²）□选择性下肢关节置换术□计划小手术□大手术（60min）*□大手术持续2~3小时*□髋、骨盆或下肢骨折（1个月内）□大手术史□关节镜手术（60min）*□浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史□脑卒中（1个月内）□静脉曲张□腹腔镜手术（60min）*□深静脉血栓或肺栓塞家族史□多发性创伤（1个月内）□炎症性肠病史□既往恶性肿瘤□深静脉血栓或肺栓塞家族史□多发性创伤（1个月内）Caprini血栓风险因素评估表第二附属医院Caprini血栓风险因素评估表续表A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□目前有下肢水肿□因子Vleiden阳性□急性心肌梗死（1个月内）A2仅针对女性（每项1分）□凝血酶原20210A阳性□充血性心力衰竭（1个月内）□口服避孕药或激素替代治疗□血清同型半胱氨酸酶升高□败血症（1个月内）□妊娠期或产后1个月内□狼疮抗凝物阳性□严重肺部疾病，含肺炎（1个月内）□原因不明的死胎史，复发性自然流产（≥3次），由于毒血症或发育受限原因早产□抗心磷脂抗体阳性第二附属医院Caprini血栓风险因素评估表续表A1每个危险因素1分B每个危险因素2分C每个危险因素3分D每个危险因素5分□COPD□肝素引起的血小板减少□目前卧床的内科患者□其他类型血栓形成□下肢石膏或支具固定□中心静脉置管□其他风险危险因素总分注：1.每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。2.*只能选择1个手术因素：低危：0~1分，早期活动。中危：2分，药物预防或物理预防。高危：3~4分，药物预防和（或）物理预防。极高危：≥5分，药物预防和物理预防。第二附属医院彩色多普勒超声检查：敏感性、准确性均较高，临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，可应用手术中。CT静脉成像：术中不可及。核磁静脉成像：术中不可及。静脉造影：准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓的部位、大小、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来评估其他方法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金标准。可在导管室或复合手术室进行，超急性期使用需谨慎。诊断围术期深静脉血栓的预防和护理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis预防DVT的开始时间和时限•开始时间：1.DVT高发期术后24h内，尽早预防！2.术后凝血过程持续激活可达4周；3.术后DVT形成的危险性可持续3个月。4.全髋关节置换术全膝关节置换;5.推荐药物预防时间最短10-35天.慎重权衡风险与收益第二附属医院1应由手术团队共同制定，手术团队包括手术医生、麻醉医生、手术室护士等。护士遵医嘱执行。2护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等。术中干预措施围术期深静脉血栓的预防和护理preventionandnursingofperioperativedeepvenousthrombosis第二附属医院01020403仰卧位：在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉回流。截石位：应避免双下肢过度外展、下垂及腘窝受压。俯卧位：注意避免腹部受压侧卧位：避免腋窝受压。同时，腹侧用挡板支撑耻骨联合处，避免股静脉受压。患者转运过程中搬动不宜过快、幅度不宜过大，建议使用转运工具。体位摆放术中干预措施第二附属医院间歇式充气压力装置可改善下肢静脉回流，以减轻静脉血液滞留，预防DVT的发生。1弹力袜有助于预防下肢深静脉血栓的形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，但术中患者处于静止状态，特别是使用肌松药物时，不建议使用，反而会增加血栓形成的概率。2禁忌症充血性心力衰竭；下肢严重畸形、下肢骨折、小腿严重变形；严重动脉粥样硬化下肢缺血；急性期、亚急性期下肢深静脉血栓形成；下肢创伤或近期接受过植入手术；下肢皮炎、坏疽、水肿、溃疡、下肢蜂窝织炎、感染性创口；严重外周神经疾病以及材料过敏体质等。3压力防治措施第二附属医院第二附属医院足底静脉泵间歇充气式加压装置穿弹力袜第二附属医院预防患者低体温，避免静脉血液滞留、高凝状态（参照本指南第五篇：术中低体温预防）5遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液粘稠度增加。4压力防治措施第二附属医院02遵医嘱用药，了解药理作用。01低分子肝素：可降低DVT发生率，在用药过程中护士应注意观察伤口渗血量、引流量有无增多等症状03术前口服抗凝药、抗血小板药对预防血栓有意义，但术中会增加出血风险。压力防治措施抗凝药物预防药物预防•直接凝血酶抑制剂达比加群比伐卢定•间接Xa因子抑制剂磺达肝葵钠