ICU目标体温管理指南

ICU目标体温管理指南本指南由法国重症监护协会&法国麻醉与重症监护协会主导，法国急诊医学协会、法国儿童重症监护和紧急事件小组、法国国家神经麻醉与重症监护协会及法国神经血管学会共同参与制定而成。Cariouetal.Ann.IntensiveCare(2017)7:70；DOI10.1186/s13613-017-0294-1低温的保护作用在20世纪50年代后期进行了研究和描述。从那以后，在重症医师对其重拾兴趣前，低温治疗似乎已经被遗忘了大约20年时间。实验数据表明，治疗性低温的神经保护作用有以下几种作用机制：•减少脑代谢，恢复脑损伤脑组织中脑血液的平衡。•降低颅内压。•减少脑细胞凋亡的发生，特别是抑制半胱天冬酶（caspase）通路激活及和坏死。•减少乳酸和兴奋性毒性化合物如谷氨酸盐在局部的释放，这与脑缺血时钙稳态的改变有关。•减少脑组织炎症反应和全身炎症反应综合征。•减少自由基的产生。•限制脑缺血时血管和细胞膜的渗透性。因此，为了限制初始脑损伤的扩展，在危重病人中特别是脑损伤的患者，应用轻度至中度低体温成为兴趣热点。这可以通过各种方法和目标温度进行实现。“目标体温管理”（TTM）已经成为最适合于每位患者个体的特定水平温度的干预措施。目标体温的水平可能因情况而异。TTM可以用于预防发热，维持正常体温，或降低中心体温。在重症监护病房（ICU）内，TTM被广泛应用于保护神经的主要治疗手段，如为使神经元免收损伤或使中枢神经系统免受退化。然而，TTM的适应征目前仍基于各种不同水平的证据，有些甚至是矛盾的。我们的目的是对文献进行系统分析，以编辑形成国家层面的指南。第一部分心脏骤停后TTM•R1.1•成人：院外心脏骤停(OHCA)如果初始为可电击复律心律（室颤以及无脉性室速），在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们推荐使用TTM，以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE1+）。儿童：院外或院内心脏骤停（IHCA）无论初始心律是否可电击复律，在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，我们推荐使用TTM维持正常体温，以改善神经功能预后（专家意见）。•R1.2•成人：OHCA如果初始为非可电击复律心律（心脏停搏或者无脉性电活动），在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们建议考虑使用TTM，以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2+）。•儿童：无论初始心律是否为可电击复律，在恢复自主循环后如仍处于昏迷状态，我们不建议使用32-34℃的TTM进行改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2-）。•R1.3•成人IHCA，在恢复自主循环后仍然昏迷者，我们建议考虑使用TTM以改善神经功能预后良好者的生存率（专家意见）。•R1.4•心脏骤停后，我们建议考虑目标体温维持在32-36℃，以改善神经功能预后良好者的生存率（GRADE2+）。•R1.5•对于心脏骤停患者，我们不建议在转送至医院途中输注大量冰盐水启动TTM（GRADE2-）。第二部分创伤性颅脑损伤（TBI）后TTM•R2.1•成人重型TBI：我们建议考虑目标体温为35-37℃，以控制颅内压（GRADE2+）。•儿童重型TBI：我们推荐实施维持正常体温的TTM（专家意见）。•R2.2•成人重型TBI：我们建议考虑目标体温为35-37℃，改善生存率以及神经功能（GRADE2+）。••儿童重型TBI：我们不推荐32-34℃区间的目标体温进行改善预后或者控制颅内压（GRADE1-）。•R2.3•对于TBI，如果存在药物治疗无效的顽固性颅内高压，我们建议考虑目标体温为34-35℃以降低颅内压（GRADE2+）。•第三部分卒中后/颅内出血/蛛网膜下腔出血后TTM•R3.1•成人：早期严重缺血性脑卒中者，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM（专家意见）。•儿童：蛛网膜下腔出血者，我们建议考虑实施的目标体温为36-37.5℃，以控制颅内压（专家推荐）。•R3.2•自发性颅内出血的昏迷者，我们建议考虑实施的目标体温为35-37℃，以降低颅内压（专家意见）。•R2.3•对于TBI，如果存在药物治疗无效的顽固性颅内高压，我们建议考虑目标体温为34-35℃以降低颅内压（GRADE2+）。•R3.3•动脉瘤性蛛网膜下腔出血的昏迷者，我们建议考虑实施TTM，以降低颅内压/改善神经功能（专家意见）。•第四部分急性细菌性脑膜炎以及癫痫持续状态者实施TTM•R4.1•成人：顽固性或超顽固性癫痫持续状态者，我们建议考虑实施的目标体温为32-35℃，以控制癫痫发作（专家意见）。•儿童：癫痫持续状态者，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM，以改善预后（专家意见）。•R4.2•昏迷的脑膜炎或者脑膜脑炎者，如果发热程度是可以耐受的，我们不建议考虑使用TTM（专家意见）。•R4.3•昏迷的细菌性脑膜炎患者，如果不存在颅内高压，我们建议考虑维持正常体温，以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）。•R4.4•昏迷的细菌性脑膜炎患者，如果存在颅内高压，我们建议可以考虑实施的目标体温为34-36℃，以改善生存率以及神经功能预后（专家意见）。•第五部分休克者TTM•R5.1•心源性休克时，我们不建议考虑使用低于36℃的TTM（GRADE2-）。•R5.2•脓毒性休克时，我们不建议考虑实施低于36℃的TTM(Grade2−)。•R5.3•脓毒性休克时，我们建议考虑实施维持正常体温的TTM(Grade2)。•第六部分TTM的实施与监测•R6.1•成人：我们推荐使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段以优化TTM(Grade1+)。•儿童：我们建议可以考虑使用具备反馈控制能力的高级降低中心体温的手段(专家意见)。•R6.2•成人：我们建议考虑对复温过程进行控制（专家意见）。••儿童：我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade2+)。••R6.3•接受TTM的患者，我们建议考虑使用监测中心体温的策略(Grade2+)。•R6.4•对于接受TTM的患者，我们建议需要考虑监测几种相关并发症（脓毒症，肺炎，心律失常，低钾血症）(Grade2+)。ThankYou!