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十堰市中医医院病危病重通知书患者姓名：性别：年龄：门诊号：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！您的家人现在在我院急诊科抢救，目前诊断为。患者消化道出血明确，目前首先考虑上消化道出血，患者病情危重，住院期间有可能发生以下情况危及患者生命：1、出现消化道再次出血，甚至并发出血性休克，危及患者生命；2、并发呼吸及循环衰竭，危及患者生命；3、出现严重心律失常，心力衰竭等；4、出现多脏器功能损害，甚至功能衰竭；5、严重酸碱失衡及电解质紊乱；6、其他不能意料的情况。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。根据我国法律规定，为抢救患者，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合医院的抢救治疗。如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因导致患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并（“同意”）医护人员进行（同意划√，可多选）：□气管插管□呼吸机辅助呼吸□电除颤□心脏按压□临时起搏器□其他有创救治措施。我（“同意“或”不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）目前治疗方案进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月医护人员陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。医护人员签名签名日期年月日