中国新生儿营养支持临床应用指南

中国新生儿营养支持临床应用指南推荐意见强度分级：指南参考美国肠内肠外营养学会2000年指南，依据证等级强度，将推荐意见分为了A、B、C三个等级（表1）。第一部分肠内营养支持通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管饲喂养称肠内营养。1推荐摄入量1.1能量经肠道喂养达到每天105~130kcal/kg，大部分新生儿体重增长良好。部分早产儿需提高能量供应量（约每天150kcal/kg）才能达到理想体重增长速度。（B）1.2蛋白质足月儿每天2~3g/kg，早产儿每天3~4g/kg。蛋白质：热量=1g：35~43kcal（2.8~3.1g：110~120kcal）。（B）1.3脂肪每天5~7g/kg，占总能量的40%~50%。（B）1.4碳水化合物每天10~14g/kg，占总热量的40%~50%。（B）2喂养方式2.1母乳喂养尽可能早期母乳喂养，尤其是早产儿。（A）禁忌症：①母亲患有活动性传染病如结核病、肝炎等。母亲为乙肝病毒携带者，并非哺乳禁忌症，但这类婴儿应在出生24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫；②母亲为HIV病毒、CMV病毒、梅毒螺旋体感染或携带者；③乳房单纯性疱疹病毒感染（另一侧无感染乳房可继续喂养）；④母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质下（乳汁内含放射活性物质）；⑤母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，或对婴儿有影响的药物治疗（直至完全清除之前）；⑥母亲正在吸毒、酗酒；⑦怀疑或明确诊断为遗传代谢病，如半乳糖血症、苯丙酮尿症等。（B）2.2人工喂养2.2.1奶瓶喂养适用于34周以上具有完全吸吮和吞咽能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（B）2.2.2管饲喂养⑴适应证：①＜32周早产儿；②吸吮和吞咽功能不全、不能经奶瓶喂养者；③因疾病本身或治疗的因素不能经奶瓶喂养者；④作为奶瓶喂养不足的补充。⑵管饲喂养：①鼻饲管喂养是管饲喂养的首选方法。喂养管应选用内径小而柔软的硅胶或聚亚胺酯导管。a推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者。（B）b间歇输注法：采用输液泵输注，每次输注时间可以持续30min~2h，根据患儿肠道耐受情况间隔1~4h输注。适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。（B）C持续输注法：连续20~24h用输液泵输注喂养。此方法仅建议用于上述两种管饲方法不能耐受的新生儿。（B）②鼻肠管喂养：不推荐新生儿喂养采用本喂养途径。（A）（3）管饲喂养的用法与添加速度（表2）。（B）2.3肠道喂养禁忌证先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻，怀疑或明确诊断为NEC者为绝对禁忌证。此外，任何原因所致的肠道组织缺血缺氧性变化，在纠正之前暂缓喂养。（B）2.4微量肠道喂养（MEF）适应证：适用于无肠道喂养禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，而非营养性喂养。（A）应用方法：生后第一天即可开始。以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注稀释/标准配方乳或母乳每小时0.5~1.0ml/kg（每天5~20ml/kg），5~10天内维持不变。（B）3肠内营养的制剂选择母乳和婴儿配方乳适合新生儿各种方法和途径的肠道喂养。3.1母乳首选母乳。在保证安全的前提下，吸吮功能不完善的早产儿可经鼻胃管喂饲。（B）3.2早产儿配方乳适用于胎龄在34周以内或体重＜2kg，早产低体重儿，34周以上的可以选用婴儿配方乳。（B）3.3婴儿配方乳适用于胃肠道功能发育正常的足月新生儿。（B）3.4以水解蛋白为氮源的婴儿配方乳适用于胃肠功能不全（如短肠和小肠造瘘）和对蛋白质过敏的婴儿。（B）3.5免乳糖配方乳适用于腹泻＞3天，乳糖不耐受的新生儿，及肠道功能不全（如短肠和小肠造瘘）患儿。（B）3.6特殊配方乳粉适用于代谢性疾病和人（如苯丙酮尿症患儿专用奶粉）。（A）4配方乳配制与保存配方乳配制前所有容器需高温消毒处理，配制应在专用配制室或经分隔的配制区域内进行，严格遵守无菌操作原则。病房内配置应即配即用。中心配制，应在配置完毕后置4℃冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过4h。若为持续输液泵胃肠道喂养或间歇输液泵输注，应每8h更换注射器，每24h更换输注管道系统。（B）5肠内营养的监测（表3）（B）第二部分肠外营养支持当新生儿不能耐受经肠道喂养时，由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足集体代谢及生长发育需要的营养支持方式。1适应证经胃肠道摄入不能达到所需总热量70%，或预计不能经肠道喂养3天以上。例如：先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），宫外发育迟缓等。（B）2支持途径2.1周围静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（＜2周）应用。优点：操作简单，并发症少而轻；缺点：不能耐受高渗液体输注，长期应用会引起静脉炎；注意：葡萄糖浓度≤12.5%。（B）2.2中心静脉2.2.1经周围静脉进入中心静脉（PICC）由肘部贵要静脉、正中静脉、头静脉或腋静脉置管进入上腔静脉。优点：具有留置时间长，减少穿刺次数的优点，并发症发生率较低。（B）；缺点：护理不当，可能引起导管阻塞、感染等并发症。（B）；注意：①需由经培训的护士、麻醉师或医生进行，置管后需摄片定位；②置管后严格按护理常规操作与护理。（C）2.2.2经颈内、颈外、锁骨下静脉置管进入上腔静脉优点：置管时间长，可输入高渗液体；缺点：易引起导管有关的败血症、血管损伤、血栓等；注意：①导管需专人管理；②不允许经导管抽血或推注药物；③严格无菌操作，每24h~48h更换导管穿刺点的辅料。（C）2.2.3脐静脉插管（C）优点：操作简单，可迅速建立给药通道；缺点：插管过深易造成心律失常，引起门静脉系统产生压力增高，影响血流，导致肠管缺血及坏死可能；注意：①插管需由经培训的有经验的医生进行，置管后需摄片定位；②置管时间不超过10天。（C）3输注方式3.1多瓶输液氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y型管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注。（C）优点：适用于不具备无菌配制条件的单位；缺点：工作量相对大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用；注意：脂肪乳剂输注时间应＞16h。3.2全合一（All-in-One）将所有肠外营养成分在无菌条件下混合在一个容器中进行输注。新生儿肠外营养支持输注方式建议采用All-in-One方式。（C）优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用；缺点：混合后不能临时改变配方。配制：肠外营养支持所用营养液根据当日医嘱在层流室或配制室超净台内，严格按无菌操作技术进行配制。混合顺序：①电解质溶液（10%NaCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂）、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或/和氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。保存：避光，4℃保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。国产聚氯乙烯袋建议24h内输完。乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。注意：①All-in-One溶液配制完毕后，应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24h；②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中，需注意All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。③避免在肠外营养液中加入其他药物，除非已经过配伍验证。4肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。4.1液体量因个体而异，需根据不同临床条件（光疗、暖箱、呼吸机、心肺功能、各种监测结果等）调整。总液体在20~24h内均匀输入，建议应用输液泵进行输注。（C）4.2热量每天60~80kcal/kg。（C）4.3氨基酸推荐选用小儿专用氨基酸，生后12~24h即可应用（肾功能不全者例外），从每天1.0~2.0g/kg开始（早产儿建议从1.0g/kg开始），按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，足月儿可至每天3g/kg，早产儿可增至每天3.5g/kg。氮：非蛋白热卡=1g：100~200kcal。（B）4.4脂肪乳剂出生24h后即可应用（B）。早产儿建议采用20%脂肪乳剂（A）。中长链混合型脂肪乳剂优于长链脂肪乳剂（B）。剂量从0.5~1.0g/kg开始，足月儿无黄疸者从每天1.0~2.0g/kg开始，按每天0.5g/kg的速度逐渐增加，总量不超过每天3g/kg.（B）4.5葡萄糖开始剂量为每分钟4~8mg/kg，按每分钟1~2mg/kg的速度逐渐增加，最大剂量不超过每分钟11~14mg/kg。注意监测血糖。新生儿不推荐使用胰岛素。（C）4.6电解质应每天供给，推荐需要量见表5。（B）4.7维生素肠外营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。新生儿肠外营养时的需要量见表6，临床上一般应用维生素混合制剂。（C）4.8微量元素推荐量见表7，临床上一般应用微量元素混合制剂。（C）5监测（表8）（B）6下列情况慎用或禁用肠外营养（C）①休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂；③血浆TG＞2.26mmol/L（200mg/dl）时暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；④血浆胆红素＞170umol/L（10mg/dl）时慎用脂肪乳剂；⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。第三部分肠内联合肠外营养支持生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分由肠外营养补充供给。（A）肠外营养补充热卡计算公式：PN=（1－EN/110）×70，其中PN、EN单位均为kcal/(kg.d)（110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄入值）。（C）摘自《中国当代儿科杂志》2006，8（5）352~356急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(1999年．昆明)上呼吸道感染(URI)和下呼吸道感染(LRI)两大部分，两者解剖界限在喉部，喉本身属于上呼吸道。急性上呼吸道感染：是一个统称，急性鼻咽炎为主的普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。普通感冒(一)概况1．本病一般为自限性，通常3～7天，个别达10天。2．普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准(下述)。(二)病原学：90％以上为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60％，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。(三)抗生素合理使用原则1．普通感冒不宜给予抗生素。2．对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。3．鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7～10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。中耳炎(一)概况1．中耳炎是小儿URI使用抗生素的主要指征。2．区分急性中耳炎(AOM)与渗出性中耳炎(OME)是合理使用抗生素的关键。OME指中耳内有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为1～3岁。AOM诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。3．复发性急性中耳炎(RAOM)指6个月内有≥3次或1年中有≥4次的典型AOM发作。诊断RAOM时仍应强调AOM的诊断标准，以免与持