2019危重症患者的肠内营养支持.ppt

危重症患者的肠内营养支持内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养重症医学与营养支持关系密切重症医学—拖住（活着的平台搭建），给予修复的时间定义对住院患者发生的危机器官功能和生命的急性病理生理变化进行全面的支持和综合治疗的学科。关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应。手段营养支持是重要的手段之一。胃肠功能的概念欧洲重症医学协会腹部疾病工作组(WGAP)2012年推出新的指南1建议采用胃肠功能的概念，即：正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件——可见胃肠功能不仅仅是提供营养，还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径。40%0%10%20%30%40%50%营养不良在ICU患者中的发生率~营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且发病率和死亡率的增加相关。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.营养不良在ICU患者中常见营养状态评价及营养不良•目前没有一种体征或血清学指标作为判断营养不良的“金标准”•临床上常常结合病史和体征进行判断体重（BW）体重指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度（TSF）生化指标：白蛋白前白蛋白转铁蛋白视黄醇结合蛋白半衰期营养不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L转铁蛋白8天〈2.0g/L营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率p=0.0001ARDSp=0.001肾功能衰竭p=0.0001感染p=0.027褥疮p=0.009ICU病人前瞻性研究(n=129):营养状况（通过对白蛋白、身高/体重比的评价）并发症未出院(四月以后)43%57%营养状况良好营养不良营养不良和预后不良呈正相关40%55%20%31%营养状况良好可减少ICU并发症的发生,缩短住院时间肠内营养对于危重症患者-天大的事？•有效地肠内营养，维护肠道粘膜屏障的完整性，降低肠源性感染的发生（肠道是无法引流的脓腔），是提高危重症病人救治率的关键之一。•部分危重病人论持久战，其赖以生存的就是肠内—活于肠道。•肠内营养的应用时打破恶性循环的必须，是抗感染的重要手段之一。内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养创伤应激感染后神经内分泌与代谢改变•神经内分泌：分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素等分泌增多。•代谢改变：以分解代谢占优势的高代谢状态脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制肠内营养对危重症患者的意义合理营养支持的重要性•蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低•过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润•康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭的发生。肠内营养对危重症患者的意义肠内营养支持的重要意义•经消化道供给营养是维持肠粘膜结构与功能的基础•刺激某些消化性激素、酶，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加门静脉系统血流。•维护肠屏障功能，减少细菌移位，降低术后感染等并发症。机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养营养支持的治疗原则Ifthegutworks,useitfirst!只要有胃肠道功能，首选肠内营养!营养支持的治疗原则出了才入？重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（ASPEN）对ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）•肠内喂养应该在入住ICU后的前24~48小时开始，在接下来的48~72小时内逐渐达标。•在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）时，EN应该在病人完全复苏或稳定的情况下开展。•在ICU中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。•在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。肠内营养的适应症•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧•伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠•道疾病、胰腺疾病等；•其他：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全•的患者等。•肠梗阻•严重腹腔感染•肠道缺血•严重腹胀或腹腔间室综合征•严重腹胀腹泻经一般处理无改善着，建议暂时停用。肠内营养的禁忌症如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时检测胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度EN途径—经鼻胃管•常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人。•优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。•不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。•长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率。EN途径—经胃空肠置管喂养优点：反流与误吸的发生率低。注意：营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。EN途径—经胃/空肠造口喂养置管方式-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。-经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要给予肠内营养的危重病人。优点：-导管可长时间放置-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。-降低反流与误吸的发生率。-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。-病人可同时经口进食。鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养肠内营养的管饲喂养途径选择管饲营养的投给方式操作方法使用范围患者耐受程度优点缺点一次投给每次200ml,每日6~8次鼻胃管饲胃造口管饲难以难受——易引起腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐间断输注每次250~500ml，速率450ml/h,每日4~6次鼻胃管饲胃造口管饲胃肠道正常或病情不严重时尚可耐受下床活动时间增加，类似正常摄食的间隔时间可能发生胃排空迟缓连续输注12~24h泵辅助胃肠内输注20~40ml/h开始，每日增加20ml，直至100~125ml/h.危重病人空肠造口管耐受性好大大降低副作用，患者易接受，——•延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难被后期的营养治疗所纠正。•营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后•重症患者的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝脑、氮质血症、高血糖为控制，营养支持很难有效实施。--预后极差肠内营养支持应尽早开始肠内营养最少给多少？•如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的左右效果。•危重症患者肠内营养的作用：药理作用营养支持作用。•500ml就行。--维持接近正常肠粘膜屏障完整肠内营养相关并发症及处理•机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。•呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变•胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。•代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。机械性并发症处理材料选择——管径不易太粗药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水冲洗导管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置位置要到正确部位呼吸道并发症处理主要是预防反流与误吸•体位——进行肠内营养时，床头抬高30度以上。•胃运动不良者应用胃动力药物。•行气管插管给予人工通气治疗的病人，容合并胃肠功能障碍，胃液潴留、腹胀等，使反流、误吸的发生率增高，所以在EN支持时，最好采取空肠置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。胃肠道并发症处理一旦出现腹痛、腹胀、腹泻等症状时，可暂停肠内营养液的滴注，待上述症状缓解后再重新开始。预防：•稀释—在开始接受肠内营养时，应将营养液的浓度稀释1/4~1/2，在某些危重病人，可从温开水或盐水开始，逐渐增加浓度。最高要素饮食浓度一般为25%•滴速—开始阶段以缓慢滴速滴注，如25ml/h开始，如耐受良好，可适量增加，如50ml/h→80ml/h→100ml/h，6~24小时后，根据病人对开始阶段或前一阶段肠内营养液输注情况，逐渐增加输注的速度与浓度。代谢性并发症的处理•糖代谢紊乱-糖尿病或糖耐量异常、重症胰腺炎，感染、创伤等应激后患者可出现血糖升高。初期阶段注意血、尿糖的检测，由小剂量开始逐渐增加。必要时补充胰岛素或服用降糖药物，此类病人往往需要降低葡萄糖的供给量。-EN支持停止的过程应是逐步的，因为肠道对较高浓度的糖已适应，突然停止，易发生低血糖反应。•电解质失衡-存在消化液大量丢失及应用利尿药物的重症病人，注意钠、钾、镁等的补充。肾功能障碍时应限制钾的摄入，颅脑损伤的重症病人，可合并有中枢性水盐代谢紊乱（如出现尿崩症，使排尿增加并出现顽固性低钠及血钾的改变）肠内营养应用伴侣？内容提要肠内营养的必要性肠内营养对危重症患者的意义肠内营养的基本理论肠内营养肠内营养制剂分类主要根据氮的来源分类肽类—百普力、百普素整蛋白—能全力、能全素氨基酸型—维沃疾病特异型—肠内营养剂短肽型肠内营养制剂百普力•成分：短肽链乳清蛋白，植物油、甘油三酯和麦芽糊精为基础，维生素、矿物质等•吸收:2~6个肽组成，不需消化，直接吸收•应用于：胃肠功能有损伤，胃肠道功能障碍的患者。•注意:使用中不宜加过高温。大量询证医学证明-短肽是蛋白质在肠道吸收的主要途径。整蛋白型肠内营养剂能全力•成分：酪蛋白、植物油、麦芽糖糊精为基础，矿物质、维生素和微量元素、膳食纤维等。不含乳糖（避免腹泻），渗透压正常，少渣。•应用于：有胃肠道功能或部分胃肠道功能，具有消化蛋白能力的患者。•注意:不宜加过高温，凝固。肠内营养制—华瑞瑞素肠道准备及短期管饲营养配方500ml/瓶1kcal/ml不含膳食纤维瑞能癌症病人的肠内营养200ml/瓶1.3kcal/ml低糖，高脂肪，富含ω-3脂肪酸，维生素A/C/E瑞代糖尿病及应激性高血糖专用型500ml/瓶0.9kcal/ml低血糖指数，碳水化合物主要来源于70%缓释淀粉和30%果糖，富含膳食纤维瑞高烧伤及低蛋白血症营养配方500ml/瓶1.5kcal/ml蛋白质含量高达75g/1000ml，高能量密度序贯肠内营养治疗(SENT)根据胃肠功能，选择合适的肠内营养制剂对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养）逐步过渡到胃肠道功能完成后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。疾病特异性肠内营养剂要素饮食由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、维生素及矿物质与微量元素等组成。——不含高分子蛋白质，故不需要或较少需要消化，吸收较完全，对消化道刺激小。整蛋白配方饮食所补充的氮是以完整的蛋白质形式提供——需要在肠道内经消化才能吸收。匀浆膳与混合奶匀浆膳：根据病人热量与蛋白质的需要量，选择相应的肉、蛋、肝、面包、豆制品及水果、蔬菜等经加工混合匀浆化而制成的饮食。——营养成分全面，接近正常饮食，