危急重症心律失常心电图

危急重症心律失常心电图诊断心律失常概念：心脏激动的起源异常和/或传导异常所导致的心率和/或节律异常，统称为心律失常。1.激动起源异常：窦房结发放激动的频率或节律异常------窦性心律失常；起源点改变------异位心律失常。2.激动传导异常：传导速度异常------传导阻滞、干扰性传导脱节；传导途径异常------旁路传导；意外传导------特殊的传导现象心律失常分类----按发生机理：心律失常分类----按心率分类：快速性心律失常缓慢性心律失常发作时心率早搏心动过速扑动、颤动传导阻滞停搏危急重症心律失常快速性心律失常早搏----心动过速扑动、颤动室颤，室扑，快速性房颤室速阵发性室上速频发、多源、成对室早缓慢性心律失常传导阻滞停搏----全心停搏II度~III度AVB双支~三支阻滞快速性心律失常--危急重症主要是快速性异位心动过速和扑动、颤动等：1、阵发性窄QRS波心动过速：室上性2、阵发性宽QRS波心动过速：室性、室上性3、心房扑动及颤动4、扭转性室性心动过速5、心室扑动及颤动致死性的室性心律失常风暴室性心律失常风暴：又称电风暴，交感风暴等。概念：24h内发生≥2次上的室性心动过速和/或心室颤动，引起严重血液动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重症候群。病因：器质性心脏病非心源性疾病：严重系统或脏器疾病精神心理障碍性疾病电解质紊乱、酸碱失衡医源性（药物、创伤性诊疗、试验等）电风暴发作时：VT、VF、Vf电风暴发作前的预兆表现：☆急性心肌梗死患者：明显窦性心动过速室早增多、RonT室早长短间期现象ST段抬高或压低加重T波增高或倒置更明显新出现U波异常等；室性心律失常风暴--ECG室性心律失常风暴--ECG☆原有的波形改变：QTc更长或更短Brugada波Epsilon波Osborn波（J波）Niagare瀑布样T波T波电交替U波电交替☆III度AVB、室内阻滞等伴严重缓慢心率更明显室性心律失常风暴--ECG长短间期现象：即二联律法则，是指某些期前收缩(房性、房室交界区、室性)容易出现于长的心动周期后，此长代偿间歇又易于下一个期前收缩出现;如此重复下去，可形成期前收缩二联律。造成较长心动周期的原因：包括显著的窦性心律不齐，心房颤动和长R-R间期、窦房阻滞、房室传导阻滞、原发性早搏引起的代偿间歇等。室性心律失常风暴--ECG长短周期现象与恶性室性心律失常室性心律失常风暴--ECG长短周期现象与恶性室性心律失常室性心律失常风暴--ECG长短周期现象、长QT间期与恶性室性心律失常起搏可以消除这种长短周期现象预防恶性心律失常起搏室性心律失常风暴--ECGBrugada波：V1呈RBBB型，伴ST段弓背抬高☆心源性猝死的高危指标室性心律失常风暴--ECGEpsilon波：QRS波后波幅很低的棘波或震荡波，常见于致心律失常性右室发育不全。室性心律失常风暴--ECGOsborn波（J波）：J点形成的有一定幅度、一定时间、圆顶状或驼峰状的波，常起始与R波降支上。Niagare瀑布样T波：巨大倒置T波。常见于颅内出血、恶性心律失常者。室性心律失常风暴--ECG宽QRS波心动过速（widecomplextachycardia，WCT)是临床上需要鉴别诊断与处理的较常见心律失常；包括：1、阵发性室性心动过速2、阵发性室上性心动过速伴宽QRS（原有的室内阻滞、室内差异传导、预激综合症等）最多见的是阵发性室性心动过速（PVT），80%WCT—鉴别：病史及临床表现器质性心脏病病史VT多见于器质性心脏病患者(85％)（如发生在心梗、心绞痛、心衰等后）血流动力学稳定性VT：常不稳定，部分梗死后单形性室速、特发性室速等血液动力学可稳定，易误诊为SVT，SVT：绝大多数稳定，但心率极快时不稳定WCT—鉴别：病史及临床表现发作特点与病程：有频繁心动过速者且病程长：SVT可能性大▲特发性室速，病史可长达数十年终止WCT方式：SVT：刺激迷走神经、用腺苷与维拉帕米能终止▲部分室速（如特发性室速）用上述方法也可终止WCT—鉴别:VT支持室性心动过速(VT)的ECG特征：1、节律规则性：尤其是刚发作的前30s内不规则2、QRS波形态：不象LBBB或RBBB；胸导联极性一致性（QRS波同向性）无RS型（特异性100%）；QRS时限0.14sWCT与窦律的束支阻滞形态相反WCT—鉴别:VT胸前导联负向同向性正向同向性WCT—鉴别:VTLBBB和RBBB时WCT的V1、V6常见QRS表现WCT—鉴别:VT3、QRS波电轴：极度右偏，位于“无人区”（+180-270°），如窦律下电轴正常，WCT时电轴在无人区，则诊断VT的特异性为100％WCT—鉴别:VT4、房室分离：心房率心室率，特异性100%5、心室夺获6、室性融合波Vereckei新4步流程诊断VT（2007Vereckei提出）WCT—鉴别:VTWCTAV分离VTaVR初始r波是非BBB或FB形Vi/Vt≤1第一步第二步第三步第四步正确率100%97.6%89.1%82.2%WCT—鉴别:VT第二步中,◆AVR为初始R或RS提示为左室室速WCT—鉴别:VT◆Vi/VtVi:心室初始除极40ms的电压值(mv)Vt:心室终末除极40ms的电压值(mv)◆方法:导联:初始R与终末S均清楚的导联,常选V3.V5.V2测量值:取绝对值◆结果判定:Vi/Vt1----VTVi/Vt1----SVTWCT—鉴别:PSVT支持宽QRS的室上性心动过速(PSVT)的ECG特征：1、伴RBBB，V1呈rsR’型，V6和I导联呈qRs型。2、伴LBBB，V1呈rS或QS型，S波快速下降，V5无q波3、QRS前有相关性P波4、QRS波与窦性时的室内阻滞图形、预激波形相同5、极快而不规则的心室律是房颤伴预激的特征6、同一导联QRS波宽窄不一快速房颤伴室内差异传导宽QRS心动过速：PSVT伴右束支阻滞室上速伴完全性右束支传导阻滞A-WPW，左侧旁道前传的SVT预激综合症合并WCT的ECG特点预激综合症引发或并存的心律失常十分繁多，复杂：☆合并房颤、房扑时，可引发极快心率，甚至室颤和猝死；☆引发的各种心动过速，常反复发作，如不适当处理，可恶化发展而危及生命；☆可以合并缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、旁路传导阻滞等。预激综合症合并房颤（Af)极快心室率：常200bpm，☆室颤的重要预测指标：RR间期250ms预示高危状态；180ms极可能在短时间内发生室颤、猝死等，应立即采取措施。Af的心室节律绝对不齐：因心室率极快，RR相对匀齐，不易确认。延长记录V1导联，总会出现较长RR间期，暴漏f波。QRS波形态多变：预激的宽QRS、正常的窄QRS、不同程度的融合波等。预激合并Af预激合并Af预激综合症合并Af与VT的鉴别鉴别点预激综合症并AfVT心室率100~360bpm140~180bpm常100bpmf波有，V1明显无δ波有无QRS波形态多变相对固定，与原有室早相似正常QRS波无相关P波有相关P波（融合波）平时QRS波常有δ波无δ波RR间期绝对不齐相对规则房室分离无有预激综合症合并房扑（AF)预激综合症合并AF，常以2:1或1:1的房室比例下传，心室率快，可有血液动力学改变；因心室率规则，与逆向性房室折返性心动过速、预激伴极快心率房颤、室速等难以鉴别；1:1下传心室，易演变成室颤预激综合症合并房扑（AF)AF节律的确认：☆极快心室率时不易确认F波，只有下传比例在3:1以上的才能确立F波；预激综合症的确立：☆有δ波的宽QRS波，极快而规则的心室率，应考虑预激伴AF；☆心率慢时，QRS波有δ波危险程度的判定：☆1:1下传的AF，心室率极快，易引发室颤；☆2:1下传的AF，反复而长期的心室率200bpm，可能蜕变成室颤AF2:1预激伴AF1:1预激伴AF2:1和1:1下传预激伴AF3:1至1:1下传