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IntestinalTuberculosis肠结核病例分析•男性，24岁，因右下腹隐痛、腹泻2月，加重3天于2019年3月5日第一次入院。伴腹胀、盗汗、低热。体查：体温37.2℃，心、肺未见异常，腹部平软，右下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。问题：1、该患者最可能的诊断是什么？2、还需做哪些检查才能确诊？定义肠结核是由结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染.•经口感染－吞下含结核杆菌的痰液•血行播散－粟粒性结核•直接蔓延－女性生殖器结核肠结核的感染途径肠道感染了结核杆菌就一定发病吗？结核杆菌数量多、毒力大人体免疫功能低下肠道功能紊乱主要好发于回盲部因此常有右下腹疼痛和压痛病理特点与临床表现（一）可累及肠壁全层粘连肠与肠粘连肠与腹膜粘连肠与周边脏器粘连病理特点与临床表现（二）病理特点与临床表现（三）可累及肠壁全层形成脓肿肠结核病变周围及基底部常伴有动脉内膜炎很少出现血便肠结核增生型易致肠道梗阻溃疡型易致穿孔粘连腹泻粘液便包块梗阻便秘包块溃疡型肠结核－感染菌量多、毒力大•充血、水肿、炎症渗出性病变•干酪样坏死•溃疡：溃疡边缘不规则，深浅不一，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。慢性穿孔——腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。•闭塞性动脉内膜炎——较少发生肠出血•肠管变形和狭窄——纤维组织增生和瘢痕形成增生型肠结核－免疫状况良好，感染较轻•多局限在盲肠•有时可累及升结肠近段或回肠末段•局部肠壁增厚、僵硬——大量结核肉芽肿和纤维组织增生•瘤样肿块突入肠腔肠腔变窄——梗阻。增生型肠结核：①肠壁因大量结缔组织增生而增厚，同时因瘢痕性收缩而致肠腔狭窄，近端肠管明显扩张；②肠粘膜增生形成许多息肉状突起；③有些区域肠粘膜有坏死及溃疡形成。临床表现•腹痛•腹泻与便秘•腹部肿块•全身症状和肠外结核表现本病一般见于中青年，女性稍多于男性。腹痛•多位于右下腹•常有上腹或脐周疼痛•多为隐痛或钝痛•有时进餐可诱发•伴便意，排便后即有不同程度缓解并发肠梗阻——腹绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波腹泻与便秘•大便次数：一般2～4次/日，重者达10余次/日，不伴有里急后重。•大便性状：粪便呈糊状，一般不含有粘液或脓血，重者含少量粘液、脓液，但便血少见。•腹泻与便秘交替：这与病变引起的胃肠功能紊乱有关。•增生型肠结核——以便秘为主要表现。腹部肿块•常位于右下腹•固定，中等质地•轻度或中度压痛•增生型肠结核——多见•溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎•溃疡型肠结核合并有肠系膜淋巴结结核全身症状肠外结核表现•溃疡型肠结核•1、结核毒血症：长期发热（热型不同），伴有盗汗、倦怠、消瘦、贫血等表现。•2、肠外结核表现，如活动性肺结核症状。•增生型肠结核•1、全身情况一般较好，无发热或有时低热。•2、多不伴有肠外结核表现。并发症•肠梗阻——多见•慢性穿孔——肠瘘•肠出血——较少见•急性肠穿孔——偶有实验室检查实验室检查•血常规：中度贫血，无并发症时白细胞计数一般正常。•血沉：多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指标之一。•结核菌素试验：呈强阳性有助于本病诊断。•大便常规：多为糊样，一般无肉眼粘液和脓血，但显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值肠结核（溃疡型）:盲肠及邻近升结肠和回肠末端粘膜皱襞破坏，边缘不规则，充填不佳、肠腔狭窄。钡剂到达回盲部即排入升结肠远端和横结肠，病变区只有少量钡剂残留。横结肠回肠升结肠盲肠正常结肠溃疡型肠结核横结肠盲肠升结肠肠结核（增殖型）：回肠末端、盲肠及邻近升结肠边缘不规则，粘膜紊乱，并有大小不等的透亮区，肠腔亦较狭窄、缩短。一年后复查:升结肠轮廓规则，仅盲肠明显缩小，回肠末端有扩大，表示有所好转。回肠末端结肠镜检查可以对全结肠和回肠末段进行直接观察，对肠结核的诊断有重要价值。•病变主要在回盲部•病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等。•活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。诊断与鉴别诊断诊断①中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；②临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状；③X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象；④结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义）；⑤PPD（结核菌素）试验强阳性。对高度怀疑肠结核的病例，可进行诊断性抗痨治疗（2～6周）有效，可作出肠结核的临床诊断。对诊断有困难病例，主要是增生型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。鉴别诊断（一）、克罗恩病（Crohn病）本病的临床表现、X线及内镜所见常和肠结核酷似。1、无肠外结核证据；2、有缓解与复发倾向，病程一般更长；3、X线发现病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，并呈节段性分布；4、更多并发瘘管或肛门直肠周围病变；5、抗结核药物治疗无效；6、临床鉴别诊断有困难而行剖腹探查者，切除标本及周围肠系膜淋巴结均无结核证据，（有肉芽肿病变而无干酪样坏死），镜检与动物接种均无结核分枝杆菌发现。（二）、右侧结肠癌1、本病比肠结核发病年龄大，常在40岁以上。2、一般无发热、盗汗等结核毒血症表现。3、X线检查主要见钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。4、结肠镜检查及活检可确诊结肠癌。（三）、阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿1、既往有相应感染史。脓血便常见。2、粪便常规或孵化检查发现有关病原体。3、结肠镜检查多有助鉴别诊断。4、相应特效治疗有效。（四）、其他肠结核有时还应与肠恶性淋巴瘤、耶尔森杆菌肠炎及一些少见的感染性肠病如非典型分枝杆菌（多见于艾滋病患者）、性病性淋巴肉芽肿、梅毒侵犯肠道、肠放线菌病等。以发热为主要表现者需与伤寒等长期发热性疾病鉴别。治疗1、消除症状2、改善全身情况3、促使病灶愈合4、防治并发症强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。（一）、休息与营养休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。（二）、抗结核化学药物治疗是本病治疗的关键。治疗原则：早期、规律、全程、适量、联合。（三）、对症治疗腹痛可用抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应注意纠正水、电解质与酸碱平衡紊乱。对不完全性肠梗阻患者，需进行胃肠减压。(四）、手术治疗(适应证)①完全性肠梗阻；②急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗而未能闭合者；③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者；④诊断困难需剖腹探查者。预后本病的预后取决于早期诊断与及时治疗，当病变尚在渗出性阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，也是决定预后的关键。本病的预防应着重肠外结核特别是肺结核的早期诊断与积极治疗，使痰菌尽快转阴。肺结核患者不可吞咽痰液保持排便通畅提倡用公筷进餐牛奶应经过灭菌思考题•肠结核与克隆氏病的异同点•肠结核与溃疡性结肠炎的异同点