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2017南方医科大学临床技能学理论课考试重点一、复习要点：看书+PPT，简答题主要是操作的适应症、禁忌症、并发症等。选择题考的很乱，但大部分是历年题，每一道都要刷，不管有没有学。二、主要内容摘要：第一章病史采集和体格检查。1、主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，是本次就诊最主要的原因及其持续时间。2、主诉3要素=部位+症状+时间3、各种病情病历书写中的时间要求。4、意识障碍（1）嗜睡：是最轻的意识障碍，是一种病理性的倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题和做出各种反应。（2）意识模糊：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。（3）昏睡：是接近于不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不以唤醒。虽然在强烈刺激下可被唤醒，但很快有再入睡。醒时答话含糊或答非所问。（4）谵妄：是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床上表现为意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安、语言糟乱。（5）昏迷：是最严重的意识障碍，表现为意识持续性的中断或完全丧失。浅昏迷随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中度昏迷对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。深昏迷随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。5、血压量测。①袖带的下缘距肘窝以上2-3cm（至少2.5cm），松紧适中②正常双侧上肢血压差别5-10mmhg，正常下肢血压高于上肢血压20-40mmhg6、周围血管征：①枪击音②Duroziez双重杂音③水冲脉④毛细血管搏动征7、颈静脉：正常人平卧位颈静脉充盈水平不超过锁骨上缘与下颌角连线的下1/3。8、甲状腺肿大的分度：一度，不能看出肿大，但能触及。二度，能看见肿大也能触及，但在胸锁乳突肌内。三度，超过胸锁乳突肌外缘。9、气管移向患侧：肺不张，肺硬化，胸膜粘连。移向健侧：大量胸腔积液，积气（气胸），纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大。10、心尖搏动：第五肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。11、心脏听诊顺序：二尖瓣区---肺动脉瓣区---主动脉瓣区---主动脉瓣第二听诊区---三尖瓣区12、①液波震颤：一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手冲击对侧腹壁。阳性提示大量腹水3000-4000ml②移动性浊音阳性，腹水量在1000ml以上③若在空腹或餐后6-8小时以上仍有振水音，提示幽门梗阻或胃扩张。13、脾脏肿大分度：轻度肿大：＜肋下2cm中度肿大:﹥肋下2cm，脐水平以上巨脾：超过脐水平或前正中线14、浅反射①角膜反射②腹壁反射（胸髓7-8、9-10、11-12节）③提睾反射（腰髓1-2节）④肛门反射（骶髓4-5节、肛尾神经）⑤跖反射（骶髓1-2节）15、深反射①肱二头肌反射（反射中枢颈髓5-6节段）②肱三头肌反射（反射中枢颈髓6-7节段）③桡骨骨膜反射（反射中枢颈髓5-6节段）④膝反射（反射中枢腰髓2-4节段）⑤跟腱反射（反射中枢骶髓1-2节段）⑥Huffmann’s征（通常认为是病理反射，但也有认为是深反射亢进的表现）⑦踝阵挛⑧髌阵挛16、椎体束病理检查Babinski征Oppenheim’s征Chaddock征Gordon征17、脑膜刺激征①颈强直：去枕。屈颈有抵抗②Brudzinski征：去枕，压胸抬枕部，两膝关节和髋关节屈曲③Kernig征：髋、膝关节直角。将患者小腿抬高伸膝，正常人﹥135°第二章隔离防护1、隔离原则：四分开。患者与健康人严格分开。传染病患者与非传染病患者严格分开确诊患者与疑似患者严格分开清洁物品和污染物品严格分开2、标准预防：针对医院所有病人和医务人员采取的一组预防感染措施。原则：患者的血液、体液、分泌物（汗液除外）、破损的皮肤和粘膜均可能含有感染因子，强调双向保护，即保护医务人员的同时，保护患者。①手卫生②安全注射③预期暴露的防护④处理患者环境中污染的物品与医疗器械。3、口罩的使用①医用外科口罩：在手术室工作、护理免疫功能低下的患者、进行有创操作时。②医用防护口罩：接触经空气传播（直径≤5μm的感染因子）或飞沫传播的呼吸道疾病患者（1m以内近距离）4、帽子的使用适用：进入污染区前、进入洁净环境进行无菌操作前。5、护目镜、防护面罩的使用适用：①进行气管切开、气管插管等近距离诊疗或护理操作时，可能发生患者血液、体液、分泌物等的喷溅。②近距离接触飞沫传播的传染病患者。6、防护用品使用注意事项：①医用防护口罩：6h～8h/污染/潮湿，需要更换面部密合性试验②离开隔离区:眼镜消毒③防护服：多个同类患者共用1件疑似及不同病种患者，1件/1患者④隔离区工作:体温:2次/日，37.5℃就诊7、黄色——空气传播的隔离、粉色——飞沫、蓝色——接触第三章、换药与拆线简答题：一、切口的并发症及其处理。①切口血肿②脂肪液化③缝线反应④切口感染1、脂肪液化：切口脂肪液化是由于脂肪组织无菌性坏死、液化并引流不畅所致，多见于肥胖病人，在脂肪丰富的地方容易出现，表现为术后4～7天切口有水样物溢出，或水样物中混有油珠。处理方法：换药时须拆除数针缝线或隔针拆除脂肪液化区域的缝线，放置生理盐水纱条充分引流，并适时换药。2、缝线反应：缝线反应是组织对缝线的一种异物反应，主要表现为针眼周围及缝线下的皮肤红肿，处理不善可发展为感染。处理方法：换药时须在消毒切口后用70%的酒精纱布覆盖一两层，再覆盖6～8层干纱布，妥善包扎固定，如果接近拆线时间也可以间断拆线以减轻这种过度的炎性反应。3、切口感染：切口感染是细菌进入伤口内并定植、繁殖，对宿主造成反应，并引起切口延迟愈合，主要表现为切口红肿、压痛，化脓时可扪及波动感，或见脓液自切口内流出、缝线将皮肤切割，甚至切口裂开。处理方法：及早拆除部分或全部缝线，充分敞开感染区域伤口，清除异物、脓液和坏死组织，选择恰当引流物确保引流通畅。注：特异细菌包括厌氧菌和某些泛耐药的细菌如破伤风梭菌、梭状芽孢杆菌、厌氧葡萄球菌、厌氧链球菌、绿脓杆菌等，可引起破伤风、气性坏疽等特异性感染。处理方法：病人应严格隔离；换药者应穿隔离衣、戴手套；换药时不能留死腔，应充分敞开、清创伤口，用3%过氧化氢溶液反复冲洗，使其置于富氧环境中；换药用的器物要严格隔离灭菌，敷料必须焚烧。二、换药的适应症。（大题）1、术后无菌伤口，如无特殊反应，3天后第一次换药。2、伤口有血液或液体流出，需要换药检视并止血。3、伤口感染，分泌物较多，需要每天换药。4、新鲜肉芽创面，隔1-2天换药。5、严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数。6、有烟卷、皮片、纱条等引流物的伤口，每日换药1-2次，以保持敷料干燥。7、硅胶管引流伤口，隔2-3天换药一次，引流3-7天更换或拔出时给予换药。拔出引流管后需要置入纱布条，避免引流口皮肤过早闭合，引流不畅，影响痊愈。随后伴随每日引流物的减少，换药至伤口愈合。三、拆线的时机头面颈4-5日，下腹、会阴6-7，胸、背、臀、上腹7-9日四肢10-12日近关节手术和减张缝线14日第四章成人基本生命支持一、2015心肺复苏更新要点。1、首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。2、按压频率规定为100～120次/分。3、为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。4、无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。5、当可以立即取得体外自动除颤器(AED)时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。6、当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。7、快速反应，团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间。由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）。8、生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。9、对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即成人、儿童及婴儿（不包括新生儿）心肺复苏程序变化：C-A-B代替A-B-C。（先开始胸外按压再进行人工呼吸，减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸）新生儿仍“A—B—C”10、在心肺复苏中使用高级气道进行通气医护人员可以每6秒进行1次人工呼吸（每分钟10次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。二、2015版成人基本生命支持的流程。（大题）1、评估。1评估现场环境安全，检查患者是否有意识。2摆放标准体位（平卧位，置于硬板床上或地板上），检查呼吸脉搏，10s。3评估施救环境，启动EMSS。2、胸外心脏按压部位：两乳头连线中点，胸骨中下三分之一交界。深度：5-6cm频率：100-120次\min强调尽量减少按压中断的次数和时间。3、开放气道①最常用仰头抬颏法。②疑似有颈椎损伤采用推举下颌法。4、人工呼吸进行2次人工呼吸，每次持续1s以上，潮气量500-600，使胸廓抬举，成人、儿童双人施救按压通气比30：2儿童双人施救15：2（1）口对口人工呼吸。（2）球囊通气（E-C手法）。5、电除颤。任何时候，获取除颤仪后，立即检查心脏节律，如有适应症立即实施除颤。电除颤后不要停下来检查心率和脉搏，应该继续实施5个循环的CPR。第五章骨科基本技术一、骨折手法复位。骨折手法复位是利用力学的三点固定原则和杠杆的原理，整复骨折端。二、持续皮肤牵引小儿股骨骨折年老体弱者的股骨骨折，在夹板固定的同时辅以患肢皮牵引手术前的辅助治疗，如股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折手术后的辅助治疗，如股骨颈骨折内固定、人工股骨头置换、全髋关节置换术后注：牵引重量一般不超过5kg，使用胶布固定者1-2h，待黏贴牢固后加重量牵引，维持3-4w。三、持续骨骼牵引成人长骨不稳定性骨折(如斜形、螺旋形及粉碎型骨折)肌强大或容易移位的骨折(如股骨、胫骨、骨盆、颈椎)骨折部的皮肤损伤或部分软组织缺损时开放性骨折感染或战伤骨折病人有严重复合损伤，需密切观察而肢体不宜作其它固定者1、股骨髁上骨牵引伤肢放在布朗牵引架上，自髌骨上缘，作一条与股骨垂直的横线(老年人骨质疏松，进钉位置要距髌骨上缘略高一些)。再沿腓骨小头前缘及股骨内髁隆起最高点，各作一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，交点即为针进出点的标记。消毒、局麻后，将皮肤稍上提，由大腿内侧标记点刺入斯氏针直至股骨。注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经，保持针水平位，与股骨垂直，使其由大腿外侧标记点穿出，并使两侧牵引针外露部分等长。安装牵引弓后进行牵引(图74-10)，同时床脚抬高20cm左右，作对抗牵引。牵引的重量应根据病人的体重及伤情决定，一般为体重的1/7～1/10。2、胫骨结节骨牵引将伤肢放在布朗牵引架上，助手牵引踝部固定伤肢。以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点，其内侧对应点作为出针点。此牵引方法及牵引重量与股骨髁上牵引相同。注意进针应从外侧到内侧，防止损伤腓总神经。3、跟骨骨牵引踝关节保持于中立位，以内踝尖与足跟后下缘联线的中点，为进针点。消毒、局麻后，用斯氏针，从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。一般成人的牵引重量为4～6kg。常考知识点。1、手法复位的禁忌症。（1）开放性骨折（2）肢体高度肿胀难以复位和固定。（3）骨折并发重要血管、神经损伤。（4）关节内骨折（5）不稳定骨折（6）患者无法配合麻醉或操作。2、功能复位的标准：（1）旋转、分离移位：必须完全纠正（2）短缩