性别血型文化程度家庭电话症状血压左mmHg右mmHg体重kg体重指数大动脉搏动腰围cm心率次/分钟心律血管杂音既往史个人史过敏史:糖尿病家族史空腹血糖血常规尿常规肾功能甘油三酯电解质总胆固醇低密度脂蛋白尿酸高密度脂蛋白尿微量白蛋白血浆同型半胱氨酸心电图心脏彩超颈动脉彩超X线胸片体征辅助检查脑血管意外有无高血脂有无肾炎有无脑卒中有无并发症或合并症情况糖尿病有无妊娠有无心脏病有无糖尿病肾病有无mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L(有无)食物药物过敏史,过敏药物名称:1、2、3、家族中(有无)类似病史。(有无)家族性遗传及传染性病史。mmol/Lmmol/L家庭住址1、无症状2、头晕3、头痛4、心慌5、胸闷6、视力模糊7、手脚麻木8、四肢浮肿9、其它:既往(有无)高血压、糖尿病、冠心病病史,(有无)肝炎及结核等传染病史,(有无)外伤、手术、输血史。民族籍贯职业状况患者基本信息患者姓名出生日期婚姻状况身份证号高血压患者初次健康评估表患者信息卡号:建档日期:年月日建档单位徐州经济技术开发区西朱社区卫生服务中心建档医生1.家族史2.≥45岁3.高血脂4.肥胖5.妊娠期糖尿病或生产过巨大儿6.体育锻炼7.吸烟8.精神高度紧张9.糖尿病10.饮酒1.饮食控制2.体力活动3.口服降压药用药名称及用量4.阿司匹林阿司匹林的用量、用法5.他丁类药物他丁类药物的用量、用法6.戒烟7.限酒有无8、其他同时服用哪些药物血压控制并发症控制合并症控制未达标原因转诊稳定不稳定维持治疗,坚持随访()改变方案,转诊上级()需要转诊(门诊住院)无需转诊评估医生:生活方式及危险因素情况有无病情评估情况达标不达标稳定不稳定有无有无有无有无有无每周 次轻中重每次分钟有无有无有无有无治疗现状有无有无有无有无有无有无
本文标题:高血压初次健康评估
链接地址:https://www.777doc.com/doc-7310599 .html