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档案编号：此处暂不用填写劳动者个人职业健康监护档案单位：XXX有限公司姓名：熊某某性别：男或女建档时间：此处暂不用填写目录1．劳动者个人信息卡2．工作场所职业病危害因素检测结果3．历次职业健康检查结果及处理情况4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料5．其他职业健康监护资料劳动者个人信息卡档案号：此处暂不用填写姓名熊某某性别男或女照片（贴1张1寸照片）籍贯某某省某市婚姻已婚或未婚文化程度具体文化嗜好不用填写参加工作时间本人具体从哪年开始工作？（具体年份）身份证号本人身份证号码职业史及职业病危害接触史起止时间工作单位工种主要接触职业病危害因素防护措施*年*月*日至*年*月*日本人在哪工作单位名称？所从事职位或工种名称此处暂不用填写此处暂不用填写年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名称诊断时间诊断医院治疗结果备注此处暂不用填写年月日此处暂不用填写此处暂不用填写年月日年月日年月日职业病诊断职业病名称诊断时间诊断医院诊断级别备注此处暂不用填写年月日此处暂不用填写此处暂不用填写年月日年月日年月日工作场所职业病危害因素检测结果劳动者姓名：熊某某档案号：此处暂不用填写岗位检测时间检测机构职业病危害因素名称职业病危害因素检测结果防护措施备注此处暂不用填写历次职业健康检查结果及处理情况劳动者姓名：熊某某档案号：此处暂不用填写检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情况本人签字现场处理情况此处暂不用填写注：1)检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2)检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3)人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；4)现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”