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围手术期心肌缺血与麻醉管理概述•心肌缺血除引起心功能和血液流动力学的显著改变外，还是诱发心律失常，心梗，急性左心衰，肺水肿，甚至是猝死的常见原因。•而围术期心肌缺血发生率比非手术时更高。近期一项回顾性研究资料报道（58458例），非心脏手术中心脏事件发生率为17.7%.•术中发生心肌缺血不仅危及术中病人安全，而且直接影响到手术的预后。术中若发生心肌缺血术后心脏事件比无缺血者增加2－3倍。因此，麻醉管理中的重要任务之一，就是预防和积极治疗心肌缺血及其引起的不良事件。一、围术期心脏并发症的相关因素•1.病人因素•年龄：70岁心肺并发症为19～20％70岁心肺并发症为1％•ASA级：I~II级危险性极小，心梗率为0.4%•III级术后心梗率为5％－17％•IV级以上术后心梗率为30.6%•EF值：55%术后心梗率为0～1％•50~40%术后心梗率为10～20％•36%术后心梗率为75%％•术前心绞痛类型：不稳定型围术期心梗率为28％•稳定型围术期心梗率为1%•有无冠心病史：有者:围术期心肌缺血率为38％•无者:围术期心肌缺血率为1％•有无心梗史：有者：围术期再梗率为1.7~7.7%。•死亡率高达36～70％•无者：围术期心梗率为0.1~0.13%•与术前心梗时间的关系：•3月围术期再梗率为37％•4～6月围术期再梗率为16％•6月围术期再梗率为4～5％•CDA合并高血压或左室肥厚或糖尿病：•术中心肌缺血率可高达18-44%•术后心肌缺血率为27—55％•（中度糖尿病预示冠脉可能狭窄30～70％。•重度糖尿病预示冠脉可能狭窄70%）•糖尿病人若并发心肾及植物神经病变者死亡•率比一般人高5倍•肥胖者比瘦型病人术后死亡率高12倍2.手术因素高危手术：1）心脏或主动脉或其他大血管手术。2）预计术中可能大出血或需大量液体置换者。（肝移植，巨大肿瘤切除）3)颅脑手术围术期心脏并发症的危险性5%.4）急症手术比择期手术并发症高6倍中危手术：包括胸，腹，头颈，骨，整形，颈动脉内膜剥脱等估计出血不太多的手术。围术期心脏并发症的危险性3～5%但上腹部比下腹部手术危险性高3倍而开胸手术危险性又比上腹部手术高2倍低危手术：内腔镜手术，乳腺手术，白内障，体表等手术二、围术期心脏并发症及易发时间•心肌缺血：术后术前术中•有报道术中心肌缺血率18～24％术后心肌缺血率为27～40％％术后心肌缺血率比术前可高达9倍（此与术后忧虑，疼痛，创伤因子释放有关)注意：1）术后心梗多无症状且多无Q波。特别是合并糖尿病者。•2）若术中心肌缺血2h，则术后心脏•并发症可增高2－3倍•充血性心衰：术中发生率4.8%（多与术中液体负•荷过多或输液过快有关，特别是老人•及原有心功不良者），术后发生率•3.6%•各种心律失常：术中发生率0.9~3.6%术后发生率14~40.5%（房颤，心动过速，室早，室颤等），•术后心脏并发症易发时间：多发生于术后48小时内，随后逐渐减少。但心梗更易发于术后第7天或更晚，可能与撤除监护及下地活动心率增快或肺动脉栓塞有关。三、麻醉方法与心肌缺血的关系•目前绝大多数研究报道，认为麻醉方法与心肌缺血无关•Baron等报道：全麻与硬膜外阻滞＋全麻比较，二者术后心脏意外事件的发生率无差异。•Gramet等发现全麻，静脉麻醉，硬膜外阻滞，术后心肌缺血率三者无差异。•Dobbs等在腹主动脉切除术用全麻或全麻＋硬膜外阻滞，术中超声心动图发现心肌局部异常运动和ECG上缺血表现的发生率二者无差异。•但Bette和Delon的两篇报道，认为全麻＋硬膜外阻滞可减少心肌缺血率。四、麻醉药与心肌缺血的关系•1。卤族吸入麻醉药对心肌的影响既往争论：目前关于异氟醚引起窃血问题已基本解决。即用异氟醚时，只要舒张压勿60mmHg,就能保持良好的冠状动脉灌注压，不会引起心肌窃血，反而有保护作用卤族吸入麻药对心肌保护作用的机制：1）保存心肌的ATP能量.2)抑制自由基的产生：主要是减少缺血时中性粒细胞产生超氧化物对心肌的抑制和中性粒细胞在冠状动脉的黏附。3）抑制Na＋/Ca2＋离子通道和使KATP通道开放，减少心肌缺血时钙内流。同时刺激肌质网摄取Ca2＋，从而使细胞桨中的Ca2＋减少，保护心肌。•吸入麻醉药的临床和实验室观察也证实有心肌保护作用：1）Isof,Sevof,Enf能促进左室发展压（LVDP)和左室dp/dtmax的恢复，提示改善了心功能。2）动物实验发现Isof,Halothan能明显延长心肌缺血后孪缩的时间3）1.5%Isof能显著增加EF值4)减少心梗面积：阻断兔冠脉3小时，用吸入麻药预处理：2％Sevof减少梗塞面积49％；Isof减少心梗面积32％5）抑制或延迟心肌细胞淍亡6）抑制交感神经活性，降低冠脉收缩性及后负荷和心率，预防心肌缺血2。对心肌有保护作用的静脉麻醉药1）异丙酚：目前认为只要维持良好的冠状动脉灌注压，对心肌就能起到保护作用。其机制为：a.抑制电压门控Ca2+通道：减少心肌缺血时Ca2+内流。b.抗氧化作用：来源于异丙酚本身的苯酚基团及其强的脂溶性使其易聚集在细胞脂质膜上，以及它还增加内源性谷胱苷肽，通过此三种途径，使其具有抗氧化，减少心肌缺血时自由基的产生。c.降低心肌氧耗及扩张冠状动脉，增加冠脉的血流量。d.促进血管内皮细胞的NO合成增多，使外周血管扩张，改善微循环及降低肺动脉压和心脏前后负荷，减少心肌氧耗和增加氧供。2.氯胺酮：也有心肌保护作用。其机制为：a.抑制TNFα的产生，保存心肌ATP能量。b.休克时，抑制儿茶酚胺的摄取，保存循环中的儿茶酚胺含量，维持血流动力学的稳定。c.心肌缺血时，抑制NMDA的释放，减少钙内流。d.直接抑制内毒素诱导的IL-6,IL-8（促炎因子）防止血压下降和细胞损伤。e.亚临床浓度(0.5mg/Kg)和临床浓度（2mg/Kg）不抑制心肌收缩力。•3.依托咪脂•高浓度下，抑制L型和T型Ca2+通道，减少心肌缺血时的Ca2+内流。•临床浓度不抑制心肌的收缩力，适用于心功能不全和休克病人。3.对心肌有保护作用的镇静镇痛药1）阿片类：•抑制L型钙离子通道，减少Ca2+内流。•增加K+通道开放，减少Ca2+内流。•吗啡能抑制冠脉痉挛和降低肺动脉压，增加心肌氧供，降低后负荷。是急性心肌梗死首选药。•芬太尼无心血管的直接抑制作用，其强效镇痛作用，可减少心血管的应激反应，降低心肌氧耗。•芬太尼还可抑制咽喉及气管粘膜对机械刺激所致的交感反应，减少儿茶酚胺释放，降低插管引起的心血管不良反应。•2.安定类：以咪唑安定为首选。•咪唑安定其良好的镇静和遗忘作用，可消除病人焦虑所致的交感反应，可防止冠脉痉挛，心率和心肌收缩力增加，从而降低心肌氧耗，对维持心肌氧供需平衡有益。•但剂量勿0.1mg/Kg,以0.05~0.07mg/Kg为最佳.剂量过大反致循环和呼吸抑制五、术中心肌缺血的诊断•1。ECG:ST段下降=0.1mV(1mm)常预示心内膜下心肌缺血.•ST段抬高常预示透壁心肌缺血或有较大分支的冠状动脉痉挛。•2。食道超声心动图：心肌缺血后，数秒钟即可出现心肌收缩力的改变，比心电图反应快，表现为区域性室壁运动异常或收缩期室壁增厚。•3。肺动脉导管：心肌缺血时LVEDP在20-30秒内明显升高。心排血量降低。PcwP25mmHg,PcwP上出现V波或AC波。PcwP波异常是55％心肌缺血病人的唯一征象。•4。出现心源性低血压•5。MAP/HR1,也是心肌缺血的一个标志六、术中急性心肌缺血的防治1。维持心肌氧供需平衡•1)保证血压稳定，术中血压的升降不超过术前值的20％，•2）避免心率过快：正常心肌自动调节压38mmHg,但心率•增快时，则需更高的压力才能将血趋出。若心率增加•一倍，心肌自动调节压需升至61mmHg才能将血趋出•，故心率过快会加重心肌作功，增加氧耗。此外，心•率增块还使舒张期缩短，导致冠脉血流减少。•3）防止舒张压过低：冠脉血流主要靠舒张压灌注，它的•自动调节压为50－150mmHg,，若舒张压50mmHg,则•冠脉血流降低，导致心肌缺血•4）积极治疗心原性低血压：多巴胺，肾上腺素，甚至用•主动脉内囊反搏。•5）保证足够的PaO2(100mmHg)。•6）防止CO2蓄积：因可致迷走神经兴奋和儿茶酚胺释放及血钾升高，引起心律失常，甚至停搏。•7）维持酸碱平衡：酸中毒使心肌应激性增高，室颤阈降低。碱中毒使血钾降低，引起房性或室性心律失常。•8）维持电介质平衡：Na+,Ca2+,OH-为心肌应激性增加因子。K+,Mg2+,CL-为心肌弛缓因子。•9）维持足够的麻醉深度，防止心肌应激性升高。2.适当的扩冠药•1）血压高者：术中静滴硝酸甘油。•术前贴硝酸甘油膜，1h达有效浓度，维持24h.•异舒吉3mg/h.iv,或皮肤喷该药0.3ml(30mg),•吹干20min,据说优于贴硝酸甘油膜。2）钙拮抗剂：常用于心率过快者•硝苯地平：1ug/Kg/min.扩冠，扩小动脉，抑•制血小板聚集，无变力作用。•异搏定：扩冠，降心率，5-10mg稀释后慢推。•硫氮卓酮：负荷量10mgiv.继之以50mg稀释至200ml.按6-8ug/Kg/min静滴。胺碘酮：负荷量75-150mg稀释至20ml慢推维持量：300mg+5%Gs250ml静滴（特别适用于快速性房性心律失常）3.β受体阻滞剂：扩冠，降低HR和CO，减少心肌氧耗，抑制血小板聚集。术中常用于血压高伴心率过快者。常用药：阿替洛尔：5-10mgiv美托洛尔2-5mgiv或10mg+5%GS100ml泵输艾司洛尔：0.5-1mgiv或200-500ug/Kg/min4.α1受体激动剂：减少正肾上腺素分泌，降低HR和BP。可乐定：3ug/Kgiv5.ACEI:减少循环中的血管紧张素II,降低心肌后负荷。依那普利：10mgiv6.线粒体KATP开放剂：预防细胞淍亡和细胞内Ca2+超载。二氮嗪:7.硫酸镁:Mg2+可防止Ca2+,并降低血压.常用量1-2giv8.治疗贫血，维持血球压积不低于30％。•9.防治低温。•10.预防下肢静脉血栓形成。•尽量不从下肢输液或术后尽早改为上肢输液。•术后早期进行下肢活动或按摩•下肢关节置换术后6小时，开始皮下注射低分子肝素,如:速碧林0.4-0.6ml1-2/日皮下注射法安明500u1/日皮下注射克赛500u1/日皮下注射