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.多重耐药菌相关知识.多重耐药菌(multipleresistantbacteria)：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯、四环素类、奎诺酮及磺胺类等耐药。多重耐药性(multipleresistance,MDR)系指同时对多种常用抗微生物药物发生的耐药性.•多重耐药结核分枝杆菌MDR-TB•甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌MRSA•万古霉素耐药金黄色葡萄球菌VRSA•万古霉素耐药肠球菌VRE•青霉素耐药肺炎链球菌PRSP•三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌.•产生水解酶：如β-内酰胺酶、钝化酶；•结合靶位改变：如青霉素结合蛋白PBP-2a；其亲和力极低，不易与抗菌药物结合；•通道蛋白改变：渗透性改变；•泵出机制；•其它：产生生物被膜，休眠状态等。.获知方法：血培养痰培养各种导管、伤口培养.•血培养：新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法•临床诊断败血症的重要方法•阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值.采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血3~5ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为1:5~10血培养的数量：采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3份血.痰培养：将痰液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法.在ICU常见的几种超级细菌：MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE:万古霉素耐药肠球菌Ab:鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia：嗜麦芽窄食单胞菌.–耐苯唑西林的葡萄球菌（MRS）–产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株–产金属酶菌株–肠球菌属–铜绿假单胞菌的多重耐药性几种特殊耐药菌株的药敏结果解释.耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及β—内酰胺酶抑制剂均耐药.•万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福普汀敏感。.目前尚无单一抗生素可以控制；多采取联合治疗措施。.质粒介导的超光谱β—内酰胺酶（ESBLs）对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。(现已有耐药现象）易产超光谱β—内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。.产超广谱β-内酰胺酶菌株（ESBLs）1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。CAZCAZ+CAL长期大量使用第三代头孢后产生此酶，β-内酰胺酶突变（CTM，SHV）。ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯类抗生素(泰能)、头霉素类。ESBL检测CAZ+CAL=CAZ5mm为ESBL菌株.易产AmpC酶菌株易产质粒介导的产AmpC酶菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。易产染色体介导的产AmpC酶菌株：肠杆菌属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩氏摩根菌、普罗威登斯菌等。.β-内酰胺金属酶•在金属离子Ca2+、Mg2+存在时、可激活细菌金属酶。IPMIPM+EDTA金属酶可水解β-内酰胺酶类，同时也水解炭青霉烯类。金属酶不被棒酸、邻氯西林抑制，可被EDTA抑制。金属酶检测酶IPM+EDTA=IPM5mm嗜麦芽窄食单胞菌易产生金属酶，还有枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌。.易产碳青酶烯酶菌株嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。.产碳青酶烯酶细菌感染的治疗由于产碳青酶烯酶细菌耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。对产OXA型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。.嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺培南耐药。嗜麦芽窄食单胞菌的L2酶：属于2e类水解头孢菌素、氨曲南，能被克拉维酸抑制；替卡西林/克拉维酸较敏感。.铜绿假单胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。.并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。.铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗3～4天后需重新分离细菌做药敏。.耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播.特殊耐药菌的检出率分析注：ESBLs=超广谱β内酰胺酶，MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。.合理使用抗菌素原则1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物。在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。.合理使用抗菌素原则3、尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及时停药。4、是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。5、不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。6、感染脓肿要切开引流再用药。.忠告•没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题•尽量减少不必要的使用•尽量避免使用高选择性的品种•使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施•及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用.预防抗菌药物耐药的12项措施：12遏制医务工作者传播11隔离患者10及时停用抗菌药物9严格掌握万古霉素应用指证8治疗感染，而非寄殖7治疗感染，而非污染6专家会诊5应用当地资料4控制抗菌药物应用3针对性病原治疗2拔除导管1接种疫苗预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings.预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？.一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素--长期入住ICU患者；--接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感染；--留置各种插管如气管插管或切开；--合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。.临床微生物实验室当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和病房人员。并在检验单上注明。产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)耐万古霉素肠球菌（VRE）产生超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的细菌多重耐药的鲍曼不动杆菌.微生物实验室每半年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率.二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。.加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，促进抗菌药物的合理应用–推荐使用碳青霉烯的情况：.危及生命的严重感染的经验性治疗；.多重耐药革兰阴性菌的治疗；.需氧、厌氧混合的严重感染；–不能使用碳青霉烯的情况：.MRSA和VRE感染；.非难治菌感染；.非危及生命的严重感染的一线治疗。.谨慎使用万古霉素–推荐使用万古霉素的情况：.甲氧西林耐药的阳性球菌感染.致死性感染，且对β内酰胺过敏.抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效.院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换.下列情况不推荐使用万古霉素常规手术预防.中性粒细胞伴发热，经验性治疗.预防导管相关性感染.消化道灭菌治疗.清除MRSA的定植.抗生素相关腹泻的一线治疗.低体重儿的预防治疗.腹透或血透的预防治疗.敏感阳性球菌的治疗.三、强化预防与控制措施（一）严格实施隔离措施1、对所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。2、对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。.“接触隔离”的措施尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。3.实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。.（二）严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程。1、特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时；2、有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。.1、要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。2、对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，采取适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；3、出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。4、被患者血液、体液污染之处应立即消毒。.5、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的生活垃圾和医疗垃圾，均应按照医疗废物进行处理。.（四）严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313－2009）：1、洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。2、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。.手频繁接触的物体表面，是高度危险的！.ICU中，容易被污染的物表•温度计•输液泵和支架•氧气流量表•呼吸机控制面板/旋钮•生命监测仪面板/旋钮•血压计袖带•听诊器•电脑键盘、鼠标•电话•呼叫按钮•床头桌•床上托盘•电视遥控器•床上用台灯•床边便桶•床架和控制器.卫生部《关于加强多