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《妇产科诊疗》配套课件任务二十一子宫内膜异位症教学目标能力目标：能够在妇产科工作岗位上对子宫内膜异位症和子宫腺肌病进行诊断治疗。知识目标：明确子宫内膜异位症和子宫腺肌病诊断方法；知道治疗方法。态度目标：具有良好的医德医风，尊重关心患者，保守医密，检查动作轻柔、流畅。•定义：子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外部位时。•特点：虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长能力。•最常见的种植部位：盆腔脏器（卵巢）和腹膜。身体的任何部位都可出现。•发病率逐年升高，常见的妇科疾患。•一般见于生育妇女（25-45岁）。•是激素依赖性疾病。[发病机制]1.种植学说：较为公认。（1）经血倒流：经期子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血倒流，经输卵管进入腹腔，种植于卵巢和盆腔腹膜，并在该处生长和蔓延，形成盆腔内异症。宫颈狭窄或阴道闭锁常并发。（2）淋巴及静脉播散2.体腔上皮化生学说：卵巢表面上皮、盆腔腹膜都是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮化生而来。这些组织在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，被激活衍化为子宫内膜组织而形成内异症。3.诱导学说•子宫内膜发生异位后，能否形成内异症可能还与下列因素有关。1.遗传因素：7倍。多因素遗传。与SLE、黑色素瘤及HLA抗原有关。与雌激素受体基因多态性有关各种编码的孕激素mRNAs。一些患者的染色体出现缺失或非整倍体2.免疫因素与炎症：与患者免疫力低下、清除盆腔活性子宫内膜细胞能力减低的结果。[病理]异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生并形成粘连，在病变区出现紫褐色斑点，最后发展为大小不等的紫兰色实质结节或包块。1.巨检：（1）卵巢：最多见。80%一侧，50%双侧。早期-卵巢表面紫褐色斑点或小泡。随病变发展，异位内膜反复出血而形成单个或多个囊肿-卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿内含暗褐色黏糊状陈旧血，状似巧克力液体——卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，极易与周围器官或组织粘连，手术分离时极易破裂，流出粘稠暗褐色陈旧血——临床特征之一。（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：内异症的好发部位。盆腔低处，经血易停留此处。（3）宫颈：少见浅表者多系直接种植，宫颈表面暗红色或紫兰色结节，经期略增大。深部病灶可能系子宫直肠陷凹异位灶直接蔓延而来，宫颈剖面紫兰色结节或含陈旧血液的小囊腔。（4）输卵管：直接累及黏膜较少。输卵管常与周围病变组织粘连，扭曲而影响其正常蠕动，但官腔多通畅。（5）腹膜：早期—白色混浊灶，火焰状红色灶等。晚期病灶各异。2.镜下检查：•在病灶中见到子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。•但异位内膜反复出血后，上述典型的组织结构可能被破坏而难以发现，以致出现临床和病理不一致的现象。•镜下内异症，10-15%的正常腹膜活检。•内异症一般很少发生恶变。[临床表现]1.症状：下腹痛、痛经、性交不适和不孕。有些患者无症状。（1）下腹痛和痛经：盆腔中部、下腹深部及直肠区域继发性痛经—典型症状。疼痛程度与病灶大小不一定成正比。（2）性交不适（3）不孕：不孕率高达40%。原因复杂。（4）月经异常：15-30%月经量↑，经期延长或经前点滴出血，与合并其它因素有关。（5）其他特殊症状：异位内膜的位置不同，会出现相应的症状。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂时，囊肿内的暗黑色粘稠血液流入腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。发生在经期前后或经期。2.体征：•典型——子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等扪及触痛结节。还可扪及附件包块（不活动，与子宫相连，压痛）。•有些并无明显体征，特殊检查时发现。•阴道等处可见紫兰色结节。[诊断]病史很重要，继发性痛经进行性加重和不孕史，盆腔检查扪及触痛结节或子宫旁有不活动的囊性包块，即可初步诊断。1.影象学检查：B型超声（腹部及阴道）最重要，但囊肿的回声图象无特异性，不能单靠B超确诊。CT、MIR2.CA125的测定：中重度内异症患者血清CA125可能升高。3.腹腔镜检查：最佳方法。•特别是对那些无阳性体征，有临床症状的不孕及腹痛患者，LC是金标准。•肉眼观及组织活检（病理）•临床分期—LC[鉴别诊断]1.卵巢恶性肿瘤：病情发展迅速，有包块，同时还有腹水等恶性情况。2.盆腔炎性包块：感染反复发作，持续下腹痛。3.子宫肌腺症：症状极为相似，常于内异症同时存在。[临床分期]采用1985年美国生育学会（AFS）提出的。此分期法需经腹腔镜检查或剖腹探查确诊。[治疗]根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育要求等情况加以全面考虑。1.病变轻微，无症状者，数月随访一次。2.痛经较轻，对症治疗。3.要生育者，LC或剖腹。一旦妊娠，病变组织多坏死、萎缩，分娩后缓解。4.无生育要求的年轻患者，保留卵巢功能手术，术后药物巩固治疗。5.无生育要求的年长重度患者，根治手术。（一）药物治疗：性激素治疗的主要目的是抑制雌激素合成，使异位种植的子宫内膜萎缩或切断HPO轴的刺激和出血周期。（1）OC：低剂量高效孕激素和炔雌醇的复合片—最早应用。长期连续服用9个月—闭经，假孕疗法。子宫内膜和异位内膜萎缩，缓解痛经，减少经量。周期应用，年轻患者适用。（2）孕激素：可使子宫内膜脱落和萎缩，疗效与达那唑和GnRH-a等接近。•费用低，副作用小，首选药物。•甲羟孕酮：30mg/天•炔诺酮：5mg/天•甲地孕酮：40mg/天•避孕针一般用6个月。•副作用：恶心，体重增加，出血等。（3）孕激素受体调节剂（4）孕三烯酮（5）达那唑（6）促性腺激素释放激素激动剂（二）手术治疗1.适应症：①药物治疗无效，局部症状加重，未生育②异位囊肿直径5-6cm，要求生育者③手术方式：大概有三种：保留生育功能，保留卵巢功能，根治性手术。2.手术路径：二种：LC或开腹。（1）保留生育功能手术：切除或破坏异位内膜病灶，但保留子宫、双侧或一侧卵巢。术后复发率约40%。（2）保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者的卵巢功能。术后复发率约5%。（3）根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有病灶一并切除和清除。适用于45岁以上的重症患者。（三）药物与手术联合治疗：术前或术后加用药物治疗。（四）疼痛的治疗：性激素及对症治疗可缓解疼痛。（五）不孕的治疗（六）青春期内异症[预防]1.防止经血倒流：经期不做检查及时纠正异常情况。2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位：①剖宫取胎术，保护好切口。②避免缝针穿透子宫内膜层。③关闭腹腔后，冲洗腹壁各层。④经前禁做各种输卵管通畅试验。⑤宫颈及阴道手术宜在月经干净3-7天。⑥人流时注意负压。再见！