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第二十章运动系统疾病病人的护理第一节骨折病人的护理分类创伤性骨折病理性骨折根据骨折原因分类1直接暴力间接暴力牵拉暴力疲劳应力直接暴力：骨折发生在受力的部位，多为横断骨折和粉碎骨折。间接暴力：骨折发生在远离暴力作用的部位，多为斜形骨折、螺旋形骨折、压缩性骨折。牵拉暴力：当肌肉猛烈收缩，牵拉其附着处的骨质，使其发生骨折。例如：跑步时，突然绊倒，股四头肌猛烈牵拉，髌骨发生骨折。疲劳应力：伤力较弱，但长期反复作用于骨的某个部位，导致骨折例如：长途行军所致的第二、三跖骨颈骨折。病理性骨折：骨质被肿瘤、结核、骨髓炎等疾病破坏，在轻微外力作用下即可导致骨折。分类闭合性骨折开放性骨折根据骨折端是否与外界相通分类2皮肤黏膜完整，细菌不易侵入骨折端皮肤黏膜的完整性破坏，骨折端与外界相通，易发生感染分类不完全性骨折完全性骨折根据骨折的程度及形态分类3骨折后，骨的完整性或连续性仅有部分破坏中断。骨折后，骨的完整性或连续性完全中断，多见于管状骨。裂缝骨折青枝骨折分类稳定性骨折不稳定性骨折根据骨折处的稳定性分类4骨折端不易移位或复位固定后不易发生再移位者。骨折端易移位或复位固定后易发生再移位者。分类新鲜骨折陈旧骨折根据骨折时间长短分类53周以内为新鲜骨折3周以上为陈旧骨折骨折愈合血肿机化期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期纤维愈合期临床愈合期骨性愈合期伤后6～8小时，内外凝血系统激活，骨折端血肿凝结成血块，血块逐渐机化。这一过程大约需2～3周才能初步完成。这一期已达到纤维愈合期，骨折端不易移位，但易再次断裂，需要继续固定。血肿机化期此期有抵抗肌肉收缩及成角、剪力和旋转力，即达到临床愈合，又称临床愈合期，约需4～8周。X线片上可见骨干骨折四周包围有梭形骨痂阴影，骨折线仍隐约可见。病人已可拆除外固定，进行功能锻炼，逐渐恢复日常活动。原始骨痂形成期使原始骨痂逐渐被改造成为永久骨痂，具有正常的骨结构。骨髓腔再通，骨折的痕迹完全消失，达到骨性愈合，又称骨性愈合期，此时可进行正常的劳动。这一过程小孩大约需要为1/2～1年，成人大约需要1～2年。骨痂改造塑型期骨折愈合局部因素治疗因素骨折的类型和数量、引起骨折的原因、骨折部位血运情况、周围软组织损伤程度、神经功能障碍、感染、软组织的嵌入。过度牵引、复位不及时或复位不当、固定不妥、手术操作不当、过早或不当的康复治疗。全身因素年龄、性别、发育、营养及健康状况等。影响骨折愈合因素护理评估评估病人的受伤经过，明确外力的大小、性质和作用方向，了解受伤后的急救处理经过。了解既往有无骨质疏松、骨肿瘤史或骨折和手术史。询问病人近期有无服用激素类药物及药物过敏史。护理评估一般表现可有肿胀、瘀斑或出血、疼痛和压痛、功能障碍等表现。1开放性骨折病人可见到伤口出血并可有骨质外露。护理评估专有表现①畸形：是由于骨折段的移位导致受伤肢体外形改变，表现为肢体短缩、成角、弯曲等。2②反常活动：是指在没有关节的部位发生了类似关节样的活动。③骨擦音或骨擦感：是指在活动骨折端时可以感觉到粗糙物体之间的摩擦感觉或听到粗糙物体之间摩擦的声音。护理评估并发症的评估早期并发症：有感染、休克、血管损伤、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征、内脏损伤等。3晚期并发症：有关节僵直、畸形愈合、损伤性骨化、骨形成异常、创伤性关节炎、缺血性骨坏死等。护理评估严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。病人有休克征象时，应积极止血、输液，有重要脏器损伤时及时处理。休克需要重点关注的并发症：护理评估骨折端刺破神经或压迫神经，使其支配肢体的感觉减退或消失，肌力减退，肢体运动功能障碍，生理反射减弱或消失。邻近的血管被骨折端刺破或压迫，使其肢体远端血液循环障碍，出现皮肤苍白、发凉、脉搏减弱或消失、肢体坏死。神经、血管损伤护理评估多见于开放性骨折，细菌进入伤口内，引起化脓性骨髓炎或脓毒症。局部出现红、肿、热、痛、流脓；全身高热、头痛、乏力、不适。感染护理评估通常发生在骨折后48小时内。典型表现：进行性呼吸困难，发绀，血压降低，心率增快，意识障碍等。脂肪栓塞护理评估最多见于前臂和小腿闭合性骨折。是由于骨折时出血、水肿，导致骨筋膜室内的压力增高，压迫血管造成急性缺血。骨筋膜室综合征主要表现：患肢持续剧烈疼痛、活动障碍、皮肤苍白、麻木，有时可见到水疱。骨筋膜室综合征处理不当可导致缺血性肌痉挛严重并发症。护理评估这是骨折和关节损伤最为常见的晚期并发症。病因：长期固定关节所致。关节僵直防治措施：及时固定和积极进行康复治疗是预防和治疗关节僵硬的有效方法。护理评估心理—社会状况骨折引起的疼痛、行动障碍等，常使病人表现出忧虑、失眠、烦躁、情绪异常。多发性损伤病人多需住院和手术等治疗，由此形成的压力可影响病人与家庭成员的心理状态和相互关系。辅助检查护理评估实验室检查血常规检查：可了解骨折是否合并感染。1尿常规检查：可了解有无泌尿系损伤。辅助检查护理评估影像学检查X线：可以明确骨折的程度及类型，判断治疗的效果及骨折愈合情况等。2CT、MRI检查：可以帮助了解结构复杂的骨折和其他组织的损伤，如脊柱骨折引起脊髓损伤的情况。治疗原则复位固定功能锻炼治疗原则复位手术复位牵引复位手法复位闭合性骨折治疗原则固定内固定外固定包括小夹板、石膏、外固定架、牵引固定（皮牵引、骨牵引、牵引带牵引）包括螺丝钉、钢板、髓内针、克氏针、张力带内固定等交锁髓内钉内固定钢板固定治疗原则功能锻炼中期（2周～2个月）后期（2个月以上）早期（2周内）治疗原则功能锻炼遵循动静结合，主动、被动结合，循序渐进的原则。早期：主要进行患肢肌肉的收缩和舒张练习。中期：进行受累关节上、下两个关节的活动。晚期：进行受累关节的活动。急性疼痛与骨折、肢体肿胀、感染等有关。躯体活动障碍与疼痛、制动、外固定有关。潜在并发症感染、骨筋膜室综合征、关节僵硬等。护理措施现场急救护理一般护理病情观察治疗配合心理护理健康指导抢救生命骨折病人出现呼吸心跳停止、休克、大出血、窒息、张力性或开放性气胸时，配合医生或独立进行现场急救，包括人工呼吸、胸外按压、压迫止血、给氧、输液等处理。护理措施现场急救护理注意观察呼吸、脉搏、血压、神志情况，并作详细记录。1处理伤口伤口用无菌敷料或现场最为清洁的布类进行包扎，以压迫止血和避免伤口进一步污染。护理措施现场急救护理伤口出血用绷带加压包扎，不能止血时可用止血带止血，使用止血带止血时，注意标明止血带的使用时间，每40～60分钟放松1次。2外露的骨折断端禁止回纳，以免细菌侵入。妥善固定固定是骨折急救的重要措施。护理措施现场急救护理骨折或可疑骨折的病人，可就地取材妥善固定受伤的肢体，以达到防止继续损伤、减轻疼痛、便于搬运的目的。3搬动转运经过简单的现场处理后，快速将病人送往附近医院进行治疗。护理措施现场急救护理搬动骨盆骨折者，在搬动时，先行骨盆兜固定、平拉下肢翻动或将病人平行托起，防止骨盆分离和上移。4脊柱骨折者，尽量减少搬动，必须搬动时，3～4人平行托起，平行放下，始终保持脊柱中立位，切忌背驮、抱托或坐立。护理措施搬动转运颈椎骨折者，须用双手牵引头部，使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧放置沙袋或布团以限制头颈活动，现场有条件者可在牵引下安放颈托，保持头颈躯干平直，不能屈曲、旋转，防止发生移位，损伤颈部脊髓。护理措施现场急救护理4护理措施护理措施骨科病人常需要长时间卧硬板床。一般护理对长期卧床者，定时协助翻身、按摩、沐浴、洗头、剪指甲、更衣等，做好口腔及皮肤护理。卧床护理1指导病人深呼吸，预防下肢静脉血栓形成以及呼吸系统等并发症。护理措施给病人提供高蛋白、高热量、富含维生素饮食，多吃水果蔬菜，以防便秘。一般护理饮食护理2长期卧床者易发生骨质脱钙，应多饮水，预防泌尿系结石形成。生命体征创伤严重者观察体温、脉搏、呼吸、血压。护理措施病情观察肢端血运状况患肢末梢皮肤的色泽、温度，了解有无肿胀、青紫、感觉异常及肢体运动障碍情况；对比双侧肢体的周径，评估患肢肿胀程度，是否发生骨筋膜室综合征。伤口情况对于开放性损伤或手术者，观察伤口渗血情况；观察伤口有无红、肿、热、痛、流脓等感染迹象。①协助医生选择大小、型号合适的小夹板，准备衬垫物及固定垫。护理措施②夹板固定松紧适度，夹板固定的布带能上下可移动1cm或两块夹板之间能容纳成人一横指。③抬高患肢，促进血液循环，减轻肿胀和疼痛。治疗配合小夹板固定病人的护理护理措施护理措施治疗配合小夹板固定病人的护理④门诊病人，需告知亲属及病人，前3天每日来院复查一次，以便及时调整；如果出现不适，及时返院复诊。⑤定期拍X线片，以便了解骨折有无移位，避免发生畸形愈合，影响外观和功能。⑥指导病人进行功能锻炼。向病人及其亲属介绍牵引的相关知识，以取得其配合。护理措施牵引肢体局部皮肤必须用肥皂水和清水擦洗干净，去除油污。必要时剃毛，行颅骨牵引时，应剃除全部头发。治疗配合牵引病人护理准备工作了解药物过敏史。准备好牵引用物。牵引操作过程中，摆好并维持病人患肢位置，协助医生麻醉、做牵引。护理措施治疗配合牵引病人护理协助牵引①每天检查牵引装置及效果、包扎松紧度、有无滑脱或松动。护理措施治疗配合牵引病人护理维护牵引②保持有效牵引：牵引绳不可随意放松，也不应有其他外力作用，以免影响牵引力。牵引重锤应保持悬空，牵引重量不可随意增减或移去，以免影响骨折的愈合。③保持对抗牵引力量：颅骨牵引时，应抬高床头；下肢牵引时，应抬高床尾15～30cm。若身体移位、抵住了床头或床尾，应及时调整，以免失去了牵引作用。④骨牵引病人，应保持牵引针孔周围皮肤清洁，在针孔处滴75%乙醇，每日2次，预防感染。护理措施治疗配合牵引病人护理维护牵引⑤每日测量肢体长度，两侧对比，防止牵引力量不足或过度牵引。⑥告知病人和亲属牵引期间始终保持正确位置，牵引方向与肢体长轴应成直线，以达到有效牵引。护理措施皮牵引骨牵引护理措施石膏固定病人的护理向病人及亲属解释说明石膏固定的必要性和相关知识，以取得病人配合。做好石膏固定处的皮肤准备。准备一盆温水(35～40℃)；根据固定范围的大小，选择适合的石膏卷并折叠；将准备好的石膏卷平放并完全浸没在水中，待其停止冒气泡，完全浸透后，两手持石膏卷两头取出，并向中心轻挤，以挤出过多水分。准备工作治疗配合护理措施石膏固定病人的护理石膏绷带固定的类型分为石膏托固定和石膏管型固定。在石膏固定处的皮肤表面覆盖一层衬垫以防局部受压形成压疮。石膏托固定时，应注意用手掌托起石膏，切忌用手指捏、提，协助医生使用纱布卷轴绷带将石膏托妥善固定好；石膏管型固定时强调石膏绷带自肢体近端向远端包扎，松紧度适中，每圈压前一圈的1/3。协助包扎暴露肢体末端，便于观察血运、感觉及运动。修整石膏边缘，伤口处开窗，以便日后换药。治疗配合护理措施石膏托固定石膏管型固定护理措施石膏固定病人的护理石膏从硬固到完全干固需24～72小时；应创造条件加快干固，可适当提高室温或用灯泡烤箱、红外线照射烘干。但应注意石膏传热，温度不宜过高，以防灼伤。潮湿的石膏容易断裂和变形，需要搬运时，用手掌平托石膏固定的肢体，维持肢体的位置，避免石膏折断。加速石膏凝固治疗配合护理措施石膏固定病人的护理石膏污染时可用布沾洗涤剂擦拭，清洁后立即擦干，避免浸湿。及时更换断裂、变形或严重污染的石膏。保持石膏清洁、干燥治疗配合护理措施石膏固定病人的护理肢体肿胀时，为防止血管和神经受压，可将石膏切开。切开时注意全层切开以充分减压和避免伤及皮肤。石膏管型固定后，若因肢体肿胀消退或肌萎缩而失去固定作用时，应予重新更换，以防骨折错位。石膏切开与更换治疗配合护理措施石膏固定病人的护理拆除石膏管型前向病人解释拆除的过程及感觉，协助医生保护肢体。拆除后石膏下的皮肤一般有一层暗褐色的痂皮或死皮、油脂等，其下的新生皮肤较为敏感，避免搔抓，可用温开水清洗后，涂抹护肤霜。石膏拆除治疗配合护理措施石膏固定病人的护理石膏固定病人的常见并发症有压疮、失用性骨质疏松和关节僵硬、化脓性皮炎、骨筋膜室综合症、石膏综合症等。骨筋膜室综合症的预防方法是包扎不要过紧，密切观察，及时发现，迅速减压。并发症预防治疗配合石膏综合症多由于大型石膏或包扎过紧，导致病人