颈肩痛与腰腿痛病人的护理

1外科护理学山东英才学院医学院临床教研室主任教授、主任医师马占山2第四十七章颈肩痛和腰腿痛病人的护理颈肩痛和腰腿痛多由慢性劳损及无菌性炎症引起，是以病患部位疼痛、肿胀甚至功能受限为主的一组症状。常见疾病包括颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰肌劳损。3第四十七章颈肩痛和腰腿痛病人的护理第一节颈肩痛一、颈椎病二、肩关节周围炎第二节腰腿痛一、概述二、腰椎间盘突出症三、腰椎管狭窄症4学习目标识记：1.能准确复述颈椎病及腰椎间盘突出症的定义、临床表现。2.能回忆颈肩痛、腰腿痛的病因及发病机制。3.能正确陈述颈椎病的分类。理解：1.能举例说明颈椎病的术后护理措施。2.能比较腰椎间盘突出症与椎管狭窄症的异同点。运用：1.能指导患者合理佩戴腰围。2.能指导腰椎手术后病人进行功能锻炼及下床。3.能指导肩周炎病人进行功能锻炼。第一节颈肩痛6一、颈椎病颈椎病（cervioalspondylosis）指颈椎间盘退变及继发性改变，刺激或压迫脊髓、神经、血管等组织，并引起相应的症状和体征。50岁以上人群的常见病，男性居多，好发部位依次为C5-6、C6-7。8【病因】1.颈椎间盘退行性变2.损伤3.先天性颈椎管狭窄矢状径正常14-16mm【分类与发病机制】1.神经根型颈椎病：占50%-60%2.脊髓型颈椎病：占10%-15%3.椎动脉型颈椎病：占10%-15%4.交感神经型颈椎病：占5%-10%复合型颈椎病10◇颈肩痛→上肢放射麻、痛。◇上肢肌力下降，手指活动不灵。◇上肢（肩部）不同程度活动受限。临床表现——1.神经根型11◇上肢牵拉试验阳性。◇压头试验阳性。临床表现——1.神经根型12上肢牵拉试验压头试验13Ｘ线平片：生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。CT或MRI：椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。临床表现——1.神经根型14脊髓受压原因：⊙中央后突之髓核；⊙椎体后缘骨赘；⊙增生肥厚的黄韧带；⊙钙化的后纵韧带。临床表现——2.脊髓型15◇四肢乏力，行走、持物不稳，首发。◇自下而上的上运动神经原性瘫痪。◇有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表现。临床表现——脊髓型16◇Ｘ线平片表现与神经根型相似。◇脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。◇脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。临床表现——脊髓型1718◇横突孔增生狭窄、上关节突明显增生肥大，可直接压迫椎动脉；◇颈椎退变后稳定性降低，椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；◇颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。临床表现——3.椎动脉型椎动脉椎动脉由锁骨下动脉第一段发出，左右各一，沿前斜角肌内侧上行，穿上六位颈椎横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉在脑桥下缘汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，即我们通常所称的椎基底动脉系统。20◇眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。◇头痛：椎基底动脉供血不足。◇视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。◇猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。◇其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。临床表现——椎动脉型21颈椎各种结构病变的刺激→脊髓反射或脑脊髓反射→一系列交感神经症状。◇交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣。◇交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、心动过缓、血压下降。临床表现——4.交感神经型221.非手术治疗：◇枕颏带牵引：◇颈围：◇推拿、按摩：◇理疗：热疗、磁疗、超声◇药物治疗：非甾体抗炎药处理原则262.手术治疗◇明确诊断◇非手术治疗无效，反复发作◇脊髓型。术式：前路及前外侧手术后路手术：椎板切除，椎板成形。处理原则27椎间盘植换28【护理措施】（一）术前护理1.心理护理2.术前训练﹙1﹚呼吸功能训练﹙2﹚气管食管推移训练：指导病人用自己手指在切口侧的内脏鞘与血管鞘间隙处，持续将气管、食管推移。术前3-5天开始，每次10-20分钟，每日3次；以后逐渐增至每次30-60分钟，每日4次，使气管推移超过中线。﹙3﹚俯卧位训练：后路手术，每次30-40分钟，每日3次；以后逐渐增至每次3-4小时，每日1次。3.安全护理29（二）术后护理1.密切监测生命体征2.体位护理3.并发症的观察与护理（1）术后出血（2）脊髓神经损伤（3）植骨块脱落、移位4.功能训练30（三）健康教育1.纠正不良姿势2.保持良好睡眠体位3.选择合适枕头4.避免外伤5.加强功能锻炼二、肩关节周围炎指发生于肩关节囊、韧带、肌腱及滑囊等肩关节周围软组织的退行性变和慢性损伤性炎症。多发生于50岁左右女性多于男性【病因】1.肩关节周围病变劳损或退变急性创伤肩部活动减少2.肩外疾病颈椎源性冠心病【临床表现】1.症状疼痛关节僵硬怕冷2.体征压痛及活动受限肌痉挛与萎缩【处理原则】1.早期：解除疼痛热疗非甾体类抗炎药被动牵拉训练2.晚期：恢复关节运动功能锻炼【护理措施】1.功能锻炼“锥摆”运动“爬墙”运动2.保护肩关节3.日常生活能力训练37第二节腰腿痛一、概述指下腰、腰骶、骶髂、臀部等处的疼痛，常伴有一侧或双侧下肢放射痛和马尾神经症状。常见病因1.腰部疾病（1）损伤性（2）退行性（3）先天性（4）肿瘤（5）其他2.内脏疾病3.其他40二、腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（lumbarintervertebraldiskherniation）是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。可发生在任何成年人，最多见于中年人，以20～50岁多发，男性多于女性。424344【病因】1.椎间盘退行性变2.长期震动3.过度负荷4.外伤5.妊娠6.其他45根据病理变化和CT、MRI检查结果膨隆型突出型脱垂游离型Schmorl结节及经骨突出型46膨隆型：纤维环部分破裂，表层完整。髓核因压力向椎管局限性隆起。可还纳。腰椎间盘突出症——分型47突出型：纤维环破裂，常需手术。腰椎间盘突出症——分型48脱垂游离型：进入椎管内，马尾综合症，手术。腰椎间盘突出症——分型49Schmorl结节及经骨突出型：少见。腰椎间盘突出症——分型50【临床表现】1.症状（1）腰痛（2）下肢放射痛（3）间歇性跛行（4）马尾综合征512.体征（1）腰椎侧凸（2）腰部活动障碍（3）压痛、叩痛（4）直腿抬高试验及加强试验（4）感觉及运动功能减弱5254【辅助检查】影像学检查（1）X线检查（2）CT（3）MRI55Ｘ光片脊柱侧弯、生理前凸消失、骨赘、椎间隙窄或不等宽，提示退行变，腰骶结构异常等腰椎间盘突出症——特殊检查56ＣＴ：正确率约90%。椎管内出现突出的间盘块，神经根被推压移位硬膜囊受压变形。腰椎间盘突出症——特殊检查57585960ＭＲＩ可全面地观察各个腰间盘的病变在矢状面了解髓核突出的程度和位置鉴别椎管内是否存在其它占位性病变腰椎间盘突出症——特殊检查61626364腰椎肿瘤腰椎间盘突出症——鉴别诊断65脊椎滑脱症腰椎间盘突出症——鉴别诊断66腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症——鉴别诊断67【处理原则】1.非手术治疗（1）卧床休息（2）骨盆牵引（3）物理治疗（4）皮质激素硬膜外注射（5）髓核化学溶解法68702.手术治疗（1）椎板切除术和髓核摘除术（2）椎间盘切除术（3）脊柱融合术（4）经皮穿刺髓核摘除术71经皮穿刺腰间盘切除（PLD）1975年Hijikata首次报道，效果满意。其机制是将部分髓核切割、吸出，降低椎间盘内压力，从而减轻对神经根及间盘痛觉感受器的刺激。手术并非直视下进行（盲切），术中未切除间盘的突出部，减压不确切。适应症较窄，只能是单纯性和急性HID，否则将影响疗效。腰椎间盘突出症——新技术介绍73经皮激光椎间盘切除术（PLDD）1987年Choy报道了PLDD的实验研究和临床应用，随后Mayer等相继报道了这一技术的临床应用，效果理想。其作用机制是激光汽化一定量的髓核组织后，有效地降低椎间盘内的压力，从而缓解了对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激。PLDD的疗效评价目前尚无统一标准，Choy的优良率为78%。激光在治疗椎间盘突出方面已显示出实用性和先进性，其技术发展迅速，有待进一步临床应用与研究。腰椎间盘突出症——新技术介绍74人工椎间盘置换术（ADR）ADR是脊柱外科的又一大进展，是与脊柱融合术完全不同的概念。ADR可以消除由于椎间盘退变所产生的炎症性烦恼和椎间盘破裂所引起的自身免疫性疾病。ADR可以恢复脊柱的运动学和载荷特性，消除疼痛，恢复脊柱的稳定性和运动能力。腰椎间盘突出症——新技术介绍757677【护理措施】（一）术前护理1.卧硬板床2.佩戴腰围3.保持有效牵引4.有效镇痛5.完善术前准备6.心理护理（二）术后护理1.观察病情2.体位护理3.引流管护理4.功能锻炼79805.并发症的预防和护理并发症：神经根粘连、脑脊液漏（1）监测生命体征（2）加强引流液的观察（三）健康教育1.指导病人正确卧、坐、立、行2.加强营养3.佩带腰围4.积极参加体育锻炼三、腰椎管狭窄症指腰椎管骨性或纤维性结构异常，发生管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一组综合征。【病因】先天性：骨发育不良后天性：椎管退行性变【临床表现】1.症状（1）腰腿痛（2）间歇性跛行（3）马尾神经受压症状2.体征（1）腰椎过伸试验阳性（2）弯腰试验阳性【辅助检查】X线CTMRI【处理原则】1.非手术治疗2.手术治疗：椎管减压术《教材》思考题1．陈女士，45岁，因“腰痛3个月，大小便失禁10小时”入院。入院后予以留置导尿管，MRI检查显示腰椎间盘突出症并马尾神经损伤。完善相关检查后急诊在全麻下行了腰椎间盘髓核摘除术，术后伤口留置引流管1根。请问：（1）该病人术后可能出现哪些护理诊断／问题？（2）术后该如何护理该病人？90《教材》思考题2．康先生，60岁，有颈椎病病史，曾摔倒2次，摔倒后数分钟即可自行站起，意识清醒。近日因下肢行走无力，有踩棉花样感觉入院。查体：颈部疼痛，有压痛，腱反射亢进，Babinski征阳性，MRI检查示颈椎管矢状径变小，脊髓受压。经医师会诊后，予以实施了颈椎前路手术治疗。请问：（1）该病人入院后，应如何防止再次跌倒？（2）该病人手术前，护士应该进行哪些方面的指导？（3）病人手术后，应注意观察哪些并发症的发生？如若发生，如何处理？91《学习指导》（二）名词解释1．颈椎病2．腰椎间盘突出症3．直腿抬高试验阳性（三）简答题1．简述颈椎病的分类及其主要临床症状。2．试述颈椎病病人的健康教育。3．简述腰椎间盘突出症的功能锻炼内容。92《学习指导》单选题1．颈椎病的基本病因是（）A．急性损伤B．工作不良姿势C．先天性颈椎管狭窄D．颈椎退行性变E．慢性损伤93《学习指导》单选题2．颈椎间盘的退行性变常见于（）A．颈3～4，颈4～5B．颈4～5，颈5～6C．颈5～6，颈6～7D．颈6～7，颈7～胸1E．颈4～5，颈6～794《学习指导》单选题3．颈椎病最常见的类型是（）A．神经根型颈椎病B．脊髓型颈椎病C．椎动脉型颈椎病D．交感神经型颈椎病E．混合型颈椎病95《学习指导》单选题4．椎动脉型颈椎病的临床表现为（）A．复视、耳鸣、呕吐B．恶心、呕吐、出汗C．眩晕、猝倒、头痛D．头痛、眩晕、心律失常E．头痛、呕吐、视神经乳头水肿96《学习指导》单选题5．颈椎病病人行枕颌带牵引时，牵引的重量一般为（）A．1kgB．2～6kgC．7～8kgD．9～lOkgE．11～12kg97《学习指导》单选题6．五十肩是指（）A．颈椎病B．颈椎骨折C．肩关节脱位D．肩周炎E．腱鞘炎98《学习指导》单选题7．颈椎前路手术后出现呼吸困难多发生于术后（）A．12小时B．1～3天内C．3天后D．5天后E．7天后99《学习指导》单选题8．腰椎间盘突出多发生在（）A．腰1～2，腰2～3B．腰2～3，腰3～4C．腰3～4，腰4～5D．腰2～3，腰4～5E．腰4～5，腰5～骶1100《学习指导》单选题9．行腰椎间盘突出症术后可以翻身的时间是术后（）A．