中医学基础：诊法述要(四诊)

诊法述要(四诊)中医学基础中医诊断学诊法（四诊）诊辩证辨病病案断记录四诊的定义指中医诊察和收集疾病有关资料的基本方法。望、闻、问、切中医诊断学的基本原则①司外揣内“有诸内者，必形诸外”②见微知著由局部判断整体，推测疾病的动态变化③以常达变正常、常规判断异常、变数生理特征判断推测病理变化5“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外。”——《丹溪心法》中医诊断学的运用原则①内外详察（整体审查）②四诊合参③病证结合同病同证异病同证同病异证异病异证同治异治为辨证提供判断依据（全面、准确）7“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”——《难经·六十一难》8《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸、观浮沉滑涩，而知病所生。以治无过，以诊则不失矣。”《素问·征四失论》“诊病不问其始，忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中。”9局部望诊（舌诊）四诊内容望诊闻诊问诊切诊全身望诊：神、色、形、态听声音、闻气味问寒热、汗、疼痛、饮食口味、睡眠、二便、小儿及妇女脉诊、按诊10第一节望诊定义医生运用视觉观察病人的全身和局部表现、舌象及排出物等，以收集病情资料的诊察方法。主要内容全身：神、色、形、态局部：身体各部、舌、排出物注意事项光线充足、有重点、全面有步骤《难经》“望而知之谓之神”扁鹊蔡桓公13一、全身望诊（一）望神神的概念广义：高度概括的人体生命活动的外在表现。狭义：人的精神、意识、思维活动。望神的概念（广义之神）通过观察人体生命活动的整体表现来判断病情的方法。望神的主要内容（广义之神）精神表情、意识思维、面色眼神语言呼吸、动作体态等望神的意义判断正气存亡、脏腑盛衰病情轻重、预后善恶望神神志体态眼神面色临床意义得神（有神）精神充沛灵敏灵活明亮光泽正气充盛病情轻微预后良好少神（神气不足）疲乏倦怠迟钝黯淡少华正气虚弱虚实夹杂失神（无神）意识障碍迟钝消失呆滞无光无华正气衰竭病情恶劣预后不良假神原本精神萎靡，突然转佳循衣摸床搓空理线目光转亮两颊色红如妆脏腑精气将绝病情恶化预后不良《内经》曰:“得神者昌,失神者亡。”（二）望色通过观察病人皮肤色泽变化以了解病情的方法。色：属血属阴反映脏腑精血盈亏泽：属气属阳反映脏腑精气盛衰“夫气由脏发，色随气华”——《四诊抉微》“有气不患无色，有色不可无气”——《望诊遵经》荣润光泽----脏腑精气未衰，病轻晦暗枯槁----脏腑精气已衰，病重望色：望面色为主兼望肤色、目睛、爪甲等部位1.面部与脏腑的关系心主血脉，其华在面2.面部与经络的关系手足三阳经均上行于头面，特别是足阳明胃经多气多血3.面部皮肤薄嫩外露，色泽变化易于观察“十二经脉、三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍”——《黄帝内经·灵枢》1、常色微黄透红、明润光泽人体精充神旺、气血津液充足、脏腑功能正常主色：禀赋所致、终生不变客色：季节气候、地域、生活条件、运动、情绪等因素导致气色短暂性改变，非疾病所致。2、病色青色：主寒、痛、瘀血、惊风赤色：主热黄色：主湿、虚、黄疸白色：主虚、寒、失血黑色：主肾虚、水饮、瘀血五行属性归属表五脏五行五色肝木青心火赤脾土黄肺金白肾水黑颜色五行五脏主病及机理特点青木肝主寒：寒主收引，经脉拘急，血行不畅青黑主痛：气机不畅，气血阻滞阵发性主瘀血：瘀阻血脉青紫主惊风：风气通肝，肝失疏泄，气血不畅面色青赤火心主热实热则血行加快，脉络血液充盈满面通红虚颧部潮红戴阳证虚阳外越面红如妆黄土脾主湿湿证湿邪阻遏，气血受困面黄而垢黄疸阳黄湿热熏蒸黄如橘子阴黄寒湿郁阻黄如烟熏主虚脾虚生化之源不足，荣血亏虚淡黄消瘦水湿失运，遏阻气血淡黄浮胖白金肺主虚阳虚推动无力，气血不充㿠白气虚淡白血虚荣血亏虚，不能上荣淡白而瘦主血脱血脉空虚白而无华主寒寒主收隐，血行不畅面色青白黑水肾主肾虚阳虚血失温养，血行不畅面色黧黑阴虚阴虚内热，虚火上蒸黑而干焦主水饮肾虚水泛，气血受困眼眶黑主瘀血经络瘀阻紫黑五色主病表青色：主寒、痛、瘀血、惊风赤色：主热黄色：主湿、虚、黄疸白色：虚、寒、失血黑色：肾虚、水饮、瘀血（三）望形形体强弱强壮：脏腑功能正常、气血旺盛、抗病力强瘦弱：内脏脆弱、气血不足、抗病力差胖瘦肥胖：痰湿内蕴消瘦：气血不足、阴虚内热（四）望态动静喜动：阳证、热证、实证喜静：阴证、寒证、虚证抽搐——动风偏瘫痿痹31二、局部望诊望舌（舌诊）（一）定义通过观察患者的舌质、舌苔变化，以判断疾病寒热虚实的诊察方法。舌质——舌体，舌的肌肉脉络组织。舌苔——舌体面上的一层苔状物。33“手少阴之别，……循经入于心中，系舌本。”“厥阴者肝脉也，……而脉络于舌本也。”“脾足太阴之脉，……入腹属脾络胃，上膈，夹咽，连舌本，散舌下。”“足少阴（肾）之脉，……循喉咙、夹舌本。”——《灵枢.经脉篇》心、肺肝、胆肾、下焦脾胃（二）舌与内在脏腑的关系光线：充足的自然光姿势：自然完全伸舌排除染苔等：食物、药物；不能刮苔（三）望舌方法及注意事项望舌的顺序：舌苔舌质舌尖舌中舌根舌边淡红舌、薄白苔舌体：淡红明润、胖瘦适中柔软灵活舌苔：苔白，薄而润，均匀地布满整个舌面（四）正常舌象的特征反映脏腑功能反映机体寒热反映气血盛衰反映气血运行望舌神、颜色、外形、动态脏腑通过经络与舌体相联舌体依靠气血的充盈、濡养（五）望舌质（舌体）《辨舌指南》：“辨舌质，可诀五脏之虚实。”39望舌色淡白舌（白而淡）：虚证、寒证红舌（鲜红）：热证绛舌（深红甚于红舌）：热盛、瘀证青紫舌（淡紫或紫）：瘀证、寒证淡白舌——虚证、寒证气血亏虚：乏力气短、头昏、健忘、失眠、月经量少，皮肤淡白或萎黄，贫血、恶病质等寒证：畏寒、肢体不温；咯白色泡沫痰；胃痛腹痛、呕吐清水、大便稀溏；腰膝酸软、尿频、夜尿多、水肿；痛经、月经周期延长等。红舌——热证热证：有或无体温升高；流黄涕、咽喉肿痛、咯黄痰、痤疮；牙龈肿痛、口干、口苦、胃部灼热、易饥、便秘；小便灼热、小便黄等。舌尖红——心火亢盛、肺热心火亢盛：口舌生疮、心烦、失眠、梦多、小便黄。肺热：发热、咽痛、咯黄痰绛舌——热盛、血瘀热盛：长期发热或高热、口干、各系统热证表现。血瘀：斑疹青紫舌——血瘀证、寒证血瘀证：（无形）低氧血症、心肌缺血、高粘血症；（有形）脑梗死、心肌梗死、静脉血栓；（寒凝血瘀）如痛经等。望舌形齿痕舌（舌边有齿痕）----脾虚、水湿内停胖大舌（胖大而厚，伸舌满口）--气虚、阳虚瘦小舌（舌体瘦小）----阴血不足裂纹舌（舌面裂纹）----阴虚舌底脉络青紫----瘀证齿痕舌——脾虚（或兼水湿内停）脾虚：食欲减退、腹胀、大便稀溏等，或有浮肿胖大舌——脾虚湿盛、脾胃湿热脾胃湿热：口臭、腹胀、大便粘腻脾虚湿盛：纳差、腹泻、浮肿瘦小舌——气血不足、阴虚气血不足：气短、乏力、头昏、健忘、月经量少、面色不华等阴虚：口干、眼睛干涩、月经量少裂纹舌——阴（血）虚证血虚：心悸、头昏、失眠、健忘、眼睛干涩、月经量少、面色不华等。津液亏虚：口干、眼干、皮肤干燥、大便干等。阴虚内热：自觉发热、午后或夜间较甚、五心烦热、干咳、胃部隐痛。舌底脉络青紫——瘀证正常舌底脉络1、望苔质望厚薄：反映病邪深浅和轻重望润燥：反映津液之存亡望腐腻：反映中焦湿浊2、望苔色：反映病邪寒热性质3、望苔形：反映胃气和津液的情况（六）望舌苔《辨舌指南》：“视舌苔，可察六淫之浅深。”望苔质厚薄薄苔（透过舌苔隐约能见到舌质）----正常舌苔；邪气在表，病轻。厚苔（透过舌苔不能见到舌质）----邪入脏腑，病重。（六）望舌苔薄苔厚苔正常，或病邪在表病位在里、病情较重望苔质润燥正常：润苔----津液未伤异常：滑苔（太过湿润）----水湿盛燥苔（干燥少津）----津液不足55滑苔润苔（正常）燥苔痰湿证：痰多、食欲不振、水肿等津液不足：口眼干、大便干、发热等望苔质腐腻腐苔（苔厚，颗粒粗大，疏松易刮脱）----湿浊中阻、食积肠胃腻苔（苔厚，颗粒细小，致密而粘）----湿浊、痰饮腐苔腻苔望苔色判断病邪的寒热性质白苔----寒证黄苔----热证灰黑苔----里热、里寒之重证59黄苔白苔热证：可有发热，有干燥的症状，分泌物浓稠寒证：畏寒、肢体不温、分泌物清稀、疼痛、水肿60灰黑苔望苔形全苔（满舌面苔）----正常、痰湿花剥苔（舌苔多处不规则剥脱）--胃阴不足光剥苔（舌光红无苔）----阴虚全苔花剥苔胃阴不足：胃部隐痛、灼热，易于饥饿、口干等光剥苔65三、望排出物66（一）定义通过观察病人排泄物、分泌物的色、质、量，了解病情。痰涎、唾液、呕吐物、大小便、眼泪、鼻涕、汗、月经、恶露、乳汁67（二）原则排出物质地清稀、色白→寒证、虚证排出物色黄，甚至为血性→热证、实证排出物量多、黏稠→痰湿证第二节闻诊定义医生通过听声音、嗅气味来诊察疾病的方法。主要内容听：语声语言、异常声音嗅：体味、排出物气味（一）听声音粗浊、高亢洪亮、多言→热证、实证清细、低微、静默少言→寒证、虚证异常声音异常语声、语言异常呼吸（喘、哮、气短、少气）咳嗽呕吐呃逆太息（二）嗅气味气味浓、稠、臭→热证、实证气味轻、稀、无味、腥→寒证、虚证异常气味口气、汗、痰、涕大小便、月经、白带、恶露特殊体味第三节问诊西医问诊内容：一般情况主诉现病史既往史：包括系统回顾个人史婚育史、月经史家族史定义医生通过对患者或陪诊者进行有目的地询问，了解疾病的起始、发展及治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。主要内容十问歌一问寒热二问汗三问头身四问便五问饮食六胸腹七聋八渴俱当辨九问旧病十问因再兼服药参机变妇人尤必问经期迟速闭崩皆可见再添片语告儿科天花麻疹全占验一、问寒热恶寒：怕冷，穿衣加被不能缓解。畏寒：怕冷，穿衣加被能缓解。壮热：高热持续不退。潮热：按时发热或按时热盛，如潮水之有定时。恶寒发热→表证（表寒/表热）但寒不热→里寒证但热不寒→里热证寒热往来→半表半里证二、问汗自汗：汗出不已，动则加重为自汗→阳气虚损，卫阳不固。盗汗：睡时汗出，醒则汗止→阴虚内热。三、问疼痛胀痛、绞痛→气滞刺痛、痛处固定→血瘀隐痛→虚证酸痛、重着→寒湿冷痛或遇冷加重→寒证灼痛或遇热加重→热证实证第四节切诊定义通过触、摸、按、压以了解病情。主要内容皮肤、头、胸、腹、关节、肌肉脉诊脉诊（一）脉象的临床意义判断疾病的病因、病位、病性及邪正关系推断疾病的进退及预后（二）常用手法——寸口诊法桡骨茎突内侧，食指定关1、中指定关，食指切寸，无名指切尺；指腹切脉；举（浮/轻）、寻（中）、按（沉/重）2、观察内容脉位：脉的深浅→表里脉形：脉的粗细脉势：脉的强弱脉态：脉的快慢、节律→寒热虚实3、注意事项时间：安静状态下，最好是清晨体位：坐位或平卧，手臂平伸、与心脏近于同一平面（三）正常脉象平脉（常脉）：三部有脉，不浮不沉，不快不慢（一息四到五至，约60-90次/分），和缓有力，节律均匀，尺脉有力，沉取不绝。有胃、有神、有根有胃：从容和缓，流利有力反应脾胃运化功能盛衰有神：快慢适度，节律整齐，应指有力反映正气存内，病情轻浅有根：尺脉有力，沉取不绝反映肾气盛衰（四）常见病脉及主病浮脉：轻取即得，重按反减→表证沉脉：轻取不应，重按始得→里证迟脉：脉来迟缓，一息不足四至→寒证数脉：脉来急促，一息五至以上→热证虚脉：举之无力，按之空虚→虚证实脉：脉来坚实，三部有力，来去俱盛→实证弦脉：端直而长，如按琴弦→肝胆病、痛证滑脉：往来流利，如盘走珠→痰湿结脉：脉来缓慢，止无定数代脉：脉来缓慢，止有定数心律失常促脉：脉来急促，止无定数