搜索
1老年人认知功能粗筛姓名：性别:年齡:地址：1.老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称【如铅笔（）、卡车（）、书（）】，请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步做“简易智力状态检查量表”检查。为粗筛阳性，请在括号内打“×”，为粗筛阴性打“√”。2.简易智力状态检查量表:附表13.总分：医生签名：粗筛日期：年月日2附表1老年人简易智力状态检查量表（老年人认知功能粗筛阳性后使用）姓名性别年龄档案编号地址编号测试内容评分得分1一、时间定向力2问：今天是31.哪一年？142.什么季节？153.是那个月份？164.是什么日期？175.星期几？18二、地点定向力9问：我们现在在哪里101.国家名字？1112.城市名字？1123.城市的哪一部分？1134.建筑物？1145.楼层？115三、即刻回忆16问：仔细听17我要说三个单词，请在我说完以后重复。准备好了吗？181.球（停一秒钟）1192.旗子（停一秒钟）1203.树（停一秒钟）121请你马上重复上述三个词是什么？22四、注意力与计算力23问：从100减去7，顺序往下减，直至我让你停止241.110减7等于几？（103）1252.再减7等于几？（96）1263.再减7等于几？（89）1274.再减7等于几？（82）1285.再减7等于几？（75）129五、回忆那三个单词30问：我刚才让你记住的三个单词是什么？311.球1322.旗子1333.树134六、命名35问：这是什么？361.展示铅笔13372.展示手表138七、语言重复39说：我现在让你重复我说的话。准备好了吗？瑞雪兆丰年。你再说一遍140八、理解力41说：仔细听并按照我说的做421.左手拿这张纸.1432.把它对折。1443.把它放在你的右腿上。145九、阅读46说：读下面的句子，并按照做47闭上你的眼睛148十、写49说：写一个句子150十一、画画51说：照下图画152总分：（）结果分析：备注：每个正确得一分，总分范围为0--30分，正常与不正常的分界值与受教育程度有关，划分痴呆标准：文盲（未接受教育）=17分;小学程度（受教育年限=6年）=20分;中学（包括中专）程度=22分;大学（包括大专）程度=23分。1.日期和星期一差一天可算正确。3.即刻回忆只许主试者讲一遍，不要求受试者按照物品次序回答。为第五题回忆做准备，可让受试者重复学习最多五次。4.不能笔算。若1项算错，则扣该项的分。若后1项正确，则得该项的分。如100-7=93（正确，得分），93-7=88（应为86，不正确，不得分）。但如从88-7=81（正确，得分）。7.只许说一遍，只用正确，咬字清楚才记1分。8.操作要求次序正确。10.句子必须有主语，谓语，且有意义。11.只有绘出两个五边形的图案，交叉形成一个小四边形，才算对，计1分。该页内容由评分医生掌握，不附评估表后。4医生签名：测试日期：年月日1老年人情感状态粗筛姓名：性别:年齡:地址：1.老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”（）或“我想不是十分好”（），为粗筛阳性，请在括号内打“×”，为粗筛阴性打“√”。阳性者需进一步做“老年抑郁量表”检查。2.老年抑郁量表：附表23.总分：医生签名：粗筛日期：年月日2附表2老年人情感状态抑郁评分表（GDS）（老年人情感状态粗筛阳性后使用）姓名性别年龄档案编号住址选择最切合您最近一周来的感受的答案题号问题回答得分1你对生活基本上满意吗？（否）是否2你是否已放弃了许多活动和兴趣？是否3你是否觉得生活空虚？是否4你是否常感到厌倦？是否5你觉得未来有希望吗？（否）是否6你是否因为脑子里有一些想法摆脱不掉而烦恼？是否7你是否大部分时间精力充沛？（否）是否8你是否害怕会有不幸的事落在你的头上？是否9你是否大部分时间感到幸福？（否）是否10你是否常感到孤立无援？是否11你是否经常作立不安，心烦意乱？是否12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜的事？是否13你是否常常担心将来？是否14你是否觉得记忆力比以前差？是否15你觉得现在活得很惬意吗？（否）是否16你是否常感到心情沉重？是否17你是否觉得象现在这样活着毫无意义？是否18你是否总为过去的事烦恼？是否19你觉得生活很令人兴奋吗？（否）是否20你开始一件新的工作很困难吗？是否21你觉得生活充满活力吗？（否）是否22你是否觉得你的处境已毫无希望？是否23你是否觉得大多数人比你强得多？是否24你是否常为些小事伤心？是否25你是否常觉得想哭？是否26你集中精力有困难吗？是否27你早晨起来很快活吗？（否）是否28你希望避开聚会吗？是否29你做决定很容易吗？（否）是否30你的头脑象往常一样清晰吗？（否）是否合计总得分：分30个条目中的10条用反序计分(回答“否”表示抑郁存在)，20条用正序计(回答“是”表示抑郁存在)。每项表示抑郁的回答得1分。一般地讲，在最高分30分中，得0—10分可视为正常范围，即无郁症，11—20分显示轻度抑郁21—30分为中重度抑郁。医生签名：日期：年月日