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甲状腺功能减退症庄丹玲病例分享1.刘某，女，31岁2.因“脖子肿大1月余”就诊我院门诊，无乏力、畏寒、月经异常、体重变化等其他不适。3.查体：双侧甲状腺呈Ⅱ度肿大，可随吞咽动作移动，质软，无压痛，边界清楚，可闻及少许血管杂音。病例分享4.辅助检查：甲功3项：FT32.23pmol/L，FT43.11pmol/L，TSH87.230uIU/L；抗甲状腺过氧化物酶抗体＞600IU/ml；抗甲状腺球蛋白抗体855IU/ml；促甲状腺素受体抗体＜0.3IU/L；甲状腺彩超：双侧甲状腺弥漫性病，T1－RABS0类。双侧甲状腺结节TI－RADS3类。双侧颈前区大血管旁未见明显异常淋巴结肿大。5.诊断：①桥本甲状腺炎②甲减简称甲减，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。甲状腺功能减退症分类病变部位1.原发性甲减占全部甲减的95%，且90%以上由自身免疫、甲状腺手术和甲亢碘131治疗所致。2.中枢性甲减垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤级产后大出血是常见原因。3.甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。病变原因1.药物性2.手术后、碘131治疗后3.特发性指原因不明的原发性甲状腺功能减退。4.垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减程度1.临床2.亚临床（仅有TSH增高）主要病因自身免疫损害包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎甲状腺破坏包括甲状腺手术、碘131治疗碘过量可引起潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发或加重自身免疫性甲状腺炎抗甲状腺药物如锂盐、硫脲类、咪唑类等。临床表现症状以代谢率降低和交感神经兴奋性下降为主1.早期无症状2.典型症状有畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘，女性月经素乱，或者月经过多、不孕。体格检查典型患者可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和（或）眼脸水肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低，水肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。少数病例出现胫前黏液性水肿（少数甲亢也有）。累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭。实验室检查甲功：血清TSH、TT4和FT4原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高以及TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4均正常。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎、菱缩性甲状腺炎）的主要指标。其他检查轻、中度贫血，血清总胆固醇、心肌酶谱可以升高，少数病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大。诊断甲减的症状和体征实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。鉴别诊断1.贫血2.水肿3.心包积液4.蝶鞍增大与垂体瘤鉴别5.淡漠型甲亢多见于老年患者，高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴有心房额动、震颤和肌病等体征。临床中患者常因明显消瘦而被误诊为恶性肿瘤，因心房颤动被误诊为冠心病，所以老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病。治疗（一）左甲状腺素（L－T4）治疗通常需要终生服药，每天早晨服药一次。治疗的剂量成年患者是1.6－1.8ug／（kg・d）儿童大约2.0ug／（kg・d）老年患者大约1.0ug／（kg・d）妊娠时的替代剂量需要增加30％－50％甲状腺癌术后患者大约2.2ug／（kg・d）治疗初期，每4-6周复查甲功。治疗达标后，每6-12个月复查。治疗（二）亚临床甲减的处理近年来因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生和发展，因此认为在以下两种情况需要给予L-T4治疗：1.高胆固醇血症2.血清TSH＞10mU／L。肥胖病肥胖是由于多种原因导致体内膏脂堆积过多，体重异常增加，并伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一类病证。病机总属：阳气虚衰，痰湿偏盛。《景岳全书・杂证谟・非风》认为肥人多气虚，《丹溪心法》认为肥人多痰湿。在治疗方面，《丹溪心法・中湿》认为肥胖应从湿热及气虚两方面论治。辩证论治脾虚不运证肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，胸闷脘胀，四肢轻度浮肿，晨轻容重，劳累后明显饮食偏少，小便不利，便秘。舌淡胖，边有齿印，薄白或白腻，脉濡细。代表方：参苓白术散合防己黄芪汤加减。脾肾阳虚证形薄体肥胖，颜面虚浮，神疲嗜卧，气短乏力，腹胀便溏，自汗气喘，动则更甚，畏寒肢冷，下肢浮肿，尿昼少夜频。舌淡胖，苔白，脉沉细。代表方：真武汤合苓桂术甘汤加减。药膳辅助①人参：大补元气，补脾益肺，安神益智。药理作用：人参能兴奋垂体－肾上腺皮质系统，提高应激反应能力；对高级神经活动的兴奋和抑制过程均有增强作用；能增强神经活动过程的灵活性，提高脑力劳动功能；促进造血系统功能。②党参：补脾肺气，补血。药理作用：党参能升高动物红细胞、血红蛋白、网织红细胞。药膳辅助③黄芪：补气健脾，升阳举陷，益卫固表，利尿消肿。药理作用：黄芪能促进机体代谢，能改善贫血动物现象；能升高低血糖，降低高血糖；能增强心肌收缩力，保护心血管系统。④红景天：健脾益气，清肺止咳，活血化瘀。药理作用：红景天能提高脑力活动，并能增强脑干网状系统的兴奋性，增强对光、电刺激的应答反应。并能增强甲状腺、肾上腺、卵巢的分泌功能，使血液中血红蛋白质和红细胞数增加。谢谢！