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血气分析0一.概述•血气分析：对血液中的酸碱度(pH)、二氧化碳分压(PCO2)和氧分压(PO2)等相关指标进行测定，医学上常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度等的检验手段。•标本采样运送：（1）采血部位：血气分析的最佳标本是动脉血，能真实地反映体内的氧化代谢和酸碱平衡状态，常取部位是肱动脉、股动脉、桡动脉、足背动脉等。静脉血也可供作血气测定，但与动脉血差别较大。PS：人体静脉氧分压正常值约为40mmHg。1•（2）采血注射器抽取1000U/ml浓度的肝素0.5ml或采用特制动脉穿刺采血注射器。注意防止血标本与空气接触，应处于隔绝空气的状态。与空气接触后可使PO2升高，PCO2降低，并污染血标本。•（3）转动注射器将血混匀，贴上姓名标签。标本放置时间：宜在30分钟之内检测，否则，会因为全血中有活性的RBC代谢，不断地消耗O2，并产生CO2，而影响结果的准确性。如30分钟内不能检测，应将标本置于冰水中保存，最多不超过2小时。•（4）采血前应让病人在安定舒适状态，避免非静息状态造成的误差。2一.概述•血气分析报告内容•基本信息：时间，样本类型，患者ID，吸氧浓度、血红蛋白量、体温•分析仪在37℃时直接测定的结果•分析仪计算所得的校正结果•主要参数类别•血气指标：PH、PCO2，PO2，HCO3-，BE值，SO2等•血中电解质：Na+，K+，Ca2+等•生化指标：Lac，Hct，Hb等3血气分析适应症：•1.低氧血症和呼吸衰竭的诊断。•2.呼吸困难的鉴别诊断。•3.昏迷的鉴别诊断。•4.手术适应证的选择。•5.呼吸机的应用、调节、撤机。•6.呼吸治疗的观察。•7.酸碱失衡的诊断。血气分析禁忌症：1.有出血倾向者2.穿刺部位皮肤炎症、破损或癣等3.动脉炎或血栓形成者4二.血气分析正常值及临床意义•PH值•定义：血中H+浓度的负对数，代表血液酸碱度•正常值：7.35-7.45•临床意义PH＜7.35为酸血症，PH＞7.45为碱血症单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡pH正常不能排除酸碱失衡在病人高热或低体温时，测得的pH要进行校正：校正pH=0.0147×（37℃-病人体温）5二.血气分析正常值及临床意义•PCO2•定义：血中溶解的CO2所产生的张力•正常值：动脉血35-45mmHg，平均40mmHg静脉血39-52mmHg，平均45mmHg•临床意义衡量肺泡通气量的重要指标判断酸碱失衡：PaCO245mmHg为呼酸或代偿后的代碱PaCO235mmHg为呼碱或代偿后的代酸判断呼吸衰竭的类型•处理：调节肺泡通气量6二.血气分析正常值及临床意义•PO2•定义：血中溶解的O2所产生的张力•正常值：80-100mmHg•临床意义PO2＜55mmHg提示有呼吸衰竭，PO2＜30mmHg即有生命危险反映肺通气和（或）换气功能：①通气功能障碍：PO2↓，PCO2↑，见于通气不足，COPD等②换气功能障碍：单纯PO2↓，见于肺弥散功能障碍，V/Q失衡等•处理：提高FiO2，PEEP等7•呼吸衰竭（respiratoryfailure）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。•Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰是按动脉血气分析结果来划分的：•Ⅰ型呼衰为低氧血症型，PaO260mmHg，PaCO2正常•Ⅱ型呼衰为高碳酸血症型，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。•I型是低氧血症，II型是低氧血症+高碳酸血症8氧合指数吸氧浓度公式：21+4×氧流量（L/min）Eg：氧流量（3L/min）FiO2=21+4×3=33%氧合指数=PO2/FiO2（正常值400-500mmHg）氧合指数300mmHg,则提示肺呼吸功能障碍氧合指数200mmHg,则提示存在呼吸衰竭9二.血气分析正常值及临床意义•HCO3-•Standardbicarbonate(SB)：是指在标准条件下，即37℃时，用PCO2为40mmHg及PO2100mmHg的混合气体平衡后血浆中HCO3-的含量。不受呼吸影响，反映代谢性酸碱平衡指标。正常值为22-27mmol/L•Actualbicarbonate(AB)：实际测得的血浆HCO3¯含量10二.血气分析正常值及临床意义•HCO3-•临床意义：正常时AB=SBAB升高：AB=SB代碱ABSB呼酸或代偿后的代碱AB下降：AB=SB代酸ABSB呼碱或代偿后的代酸•酸中毒时补碱公式：•5%NaHCO3(ml)=（24-AB）×kg/311二.血气分析正常值及临床意义•剩余碱（Basesexess，BE）•定义：在T37ºC、PaCO240mmHg、SaO2100%，将血液标本滴定至pH7.40时所消耗的酸或碱的量，反映体内碱储备•正常值：±3mmol/L•临床意义+BE表示碱超，即缓冲碱增加，-BE表示碱缺，即缓冲碱减少排出了呼吸因素的影响，是反映代谢性酸碱平衡重要指标BEb(全血剩余碱)受Hb浓度的直接影响，需要用Hb浓度校正BEecf(细胞外液剩余碱)受Hb浓度的影响非常小，可忽略，临床常用•代酸补碱公式：5%NaHCO3(ml)=BE×kg×0.412二.血气分析正常值及临床意义•二氧化碳总量（TCO2）•定义：血浆中各种形式CO2的总量，包括结合形式的HCO3-，物理溶解的CO2以及其他少量化合物•正常值：24-32mmol/L•临床意义：受呼吸和代谢两方面影响TCO2=[HCO3¯]+PaCO20.0313二.血气分析正常值及临床意义•血氧饱和度（SO2）•定义：在一定的PO2下，血液标本中氧合Hb占全部Hb的百分比•正常值：93%-100%•临床意义：反映血中O2与Hb的结合程度反映缺氧不如PO2敏感14三.血浆电解质正常值及临床意义•Na+•正常值：136-145mmol/L•1.低钠血症：血清钠低于135mmol/L病因：钠丢失过多：呕吐腹泻，大面积烧伤等水潴留过多：肾衰，快速大量输液等表现：血浆渗透浓度下降，进而引起脑细胞水肿治疗：处理原发性疾病，纠正血浆渗透浓度，减轻脑水肿15三.血浆电解质正常值及临床意义•Na+•2.高钠血症：血清钠高于145mmol/L病因：水摄取不足或丢失过多：如缺水，大量出汗，渗透性利尿等钠摄入过多：如昏迷后胃肠外高渗营养表现：血浆渗透浓度升高，脑细胞脱水，脑萎缩，导致脑膜血管撕裂，出血治疗：补水为主，补钠为辅逐步纠正，切记过快16三.血浆电解质正常值及临床意义•K+•正常值：3.5-5.5mmol/L•1.低钾血症：血清钾浓度3.5mmol/L病因：钾摄取不足丢失过多：经胃肠或肾丢失钾从细胞外转移至细胞内：碱中毒，胰岛素治疗等表现：肌无力，肠麻痹；心律失常等治疗：处理病因补钾：见尿补钾，速度0.5-1mmol/kg*h；顽固性低血钾需补镁补钾公式：所需10%kcl（ml）=（期望值-实测值）×kg×0.3/1.3417三.血浆电解质正常值及临床意义•K+•2.高钾血症：血清钾浓度5.5mmol/L病因：钾摄入增多：如输入大量库存血肾排钾障碍：肾功能不全，醛固酮减少症钾从细胞内转移至细胞外：酸中毒，糖尿病，洋地黄等药物表现：肌无力，室性心律失常等治疗：限制钾的摄入促进钾的排泄以及向细胞内转移：胰岛素，高糖，阳离子交换树脂等拮抗钾的心肌毒性：注入含Na，Ca的溶液，如碳酸氢钠，葡萄糖酸钙18三.血浆电解质正常值及临床意义•Ca2+：离子钙•定义：以游离状态存在的血清钙•正常值：1.15-1.35mmol/L•实测离子钙与标准离子钙（Ca++7.4)•1.离子钙低于1.15mmol/L病因：甲状旁腺素缺乏，输入大量枸橼酸库血，高镁血症等表现：肌肉痉挛（骨骼肌及平滑肌），心律失常等治疗：10%葡萄糖酸钙或氯化钙10-20ml缓慢推注或泵注19三.血浆电解质正常值及临床意义•Ca2+：•2.离子钙高于1.35mmol/L病因：甲状旁腺功能亢进，肾衰表现：恶心呕吐，中枢神经系统改变，心律失常治疗：利尿，补液，透析20四.生化指标•红细胞压积（Hct）•定义：指一定容积血液中红细胞所占容积的百分比•正常值：35-51%•血红蛋白（THbc）•正常值：11-16g/dL•主要功能为运输氧和二氧化碳，同时又是很重要的缓冲物质21四.生化指标•乳酸（Lactate,Lac）•乳酸是糖酵解的代谢产物，产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞，经肝脏代谢后由肾分泌排泄•正常值：0.5-2.2mmol/L•临床意义：可反映组织氧供和代谢状态，评估治疗效果Lac4.0mmol/L：需要治疗Lac9.0mmol/L：死亡率较高•全血葡萄糖（Glucose，Glu）•正常值：3.9-6.1mmol/L22血气分析的诊断程序•血气分析三步法分析：•记住标准的血气平均值PH7.40PCO240mmHg第一步：病人是否存在酸中毒或碱中毒？PH＜7.35为酸血症，PH＞7.45为碱血症单纯靠pH不能区别是代谢性或呼吸性酸碱酸碱失衡23•第二步：酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性？看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PH↑+PCO2↑）为代谢性异向改变（PH↑+PCO2↓或PH↓+PCO2↑）为呼吸性记忆口诀：同代异呼24•第三步：如果是呼吸性酸/碱中毒，是单纯呼吸因素，还是存在代谢成分？单纯呼吸性酸/碱中毒患者，PCO2每改变10mmHg，则PH值反方向改变0.08（±0.02）Eg：1.如患者PCO230mmHg（较平均值降低10mmHg），那么PH值应该是1×7.48（增加0.08）2.如果PCO260mmHg（增加20mmHg），则PH值应为7.24（降低2×0.08）25然后比较理论上的PH值与实际计算的PH值。如果实际PH值理论PH值，说明同时存在代酸。反之，实际PH值理论PH值，说明同时存在代碱。26病例分析病例一：女性，21岁，已知有“焦虑症”，因“呼吸急促”来院就诊。胸片提示肺部正常。呼吸频率24次/分。血气：PH7.49，PCO228mmHg，PO278mmHg，HCO3-25mmol/L，FiO221%。请问该患者的血气分析类型？第一步：PH7.49，碱中毒第二步：PH值和PCO2异向改变（PH↑PCO2↓）为呼吸性第三步：PCO2减少12mmHg，PH值应升高1.2×0.08（±0.02），即为7.49±0.02，与病人实际PH值相符，故考虑为呼吸性碱中毒。27病例二：男性，79岁，因“肺炎5天”入院。血气：PH7.605，PCO232mmHg，K+2.9mmol/L。第一步：PH7.605，碱中毒第二步：PH值和PCO2异向改变（PH↑PCO2↓）为呼吸性第三步：PCO2减少8mmHg，PH值应升高0.8×0.08（±0.02），即为7.34±0.02，与病人实际PH值不相符，实际PH值理论PH值（7.35-7.45）。故考虑为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。28病例三：47岁，男性，长期酗酒，因“恶心、呕吐、发热”入院。血气：PH7.15，PCO249mmHg，PO245mmHg，HCO3-18mmol/L。第一步：PH7.15，酸中毒第二步：PH值和PCO2异向改变（PH↓PCO2↑）为呼吸性第三步：PCO2增加9mmHg，PH值应降低0.9×0.08（±0.02），即为7.32±0.02，与病人实际PH值不相符，故考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。2930