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–■脑血管病（CVD）是各种脑血管病变引起的急慢性脑功能障碍。–■脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损综合症。脑血管病、心脏病及恶性肿瘤构成三大致死疾病患病率（prevalence）：719--745.6/10万人发病率（incidence）：约109.7--217/10万人死亡率（mortality）：约116--141.8/10万人幸存者（survivor）50%-70%遗留严重残疾卒中病因•1.血管壁病变动脉粥样硬化&高血压性动脉硬化--最常见动脉炎--结核性\梅毒性\结缔组织病先天性血管病--动脉瘤\血管畸形血管损伤--外伤\颅脑手术药物\毒物\恶性肿瘤所致卒中病因•2.心脏病&血流动力学改变高血压\低血压&血压急骤波动心功能障碍\传导阻滞\瓣膜病\心肌病心律失常,特别是房颤卒中病因•3.血液成份&血液流变学改变高粘血症•(脱水\红细胞增多症\高纤维蛋白原血症\白血病等)凝血机制异常(抗凝剂\口服避孕药\DIC等)卒中病因•4.其他病因空气\脂肪\癌细胞&寄生虫栓子脑血管痉挛\受压\外伤等病因不明卒中的危险因素•可干预的危险因素高血压(hypertention)心脏病\糖尿病(diabetes)TIA&脑卒中史吸烟(smoking)&酗酒(alcohol)高脂血症高同型半胱氨酸血症其他:体力活动减少\高盐\动物油高摄入饮食\超重\药物滥用\口服避孕药\感染\眼底动脉硬化\无症状颈动脉杂音\抗磷脂抗体综合征等不可干预的危险因素包括高龄性别种族气候卒中家族史缺血性脑卒中病理分期•超早期(1~6h):部分血管内皮细胞\神经细胞\星形胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化•■急性期(6~24h):缺血脑组织苍白\轻度肿胀,神经细胞\胶质细胞\内皮细胞明显缺血改变•■坏死期(24~48h):大量神经细胞消失,胶质细胞坏变,中性粒细胞\淋巴\巨噬细胞浸润,脑组织水肿•■软化期(3d~3w):病变区液化变软•■恢复期(3~4w后):坏死脑组织被格子细胞清除,脑组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕,大病灶→中风囊病理生理脑组织对缺血\缺氧损害极敏感阻断血流30s脑代谢发生改变1min神经元功能活动停止脑缺血5min→脑梗死神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失完全缺血神经元\胶质C\内皮C均坏死急性脑梗临床表现急性脑梗死病灶死病灶急性脑梗死病灶•1.脑梗死一般临床特点急性起病局灶性体征在发病后10余h&1~2d达高峰可在安静、睡眠或运动中发病脑梗死常见的临床综合征•1.颈内动脉闭塞综合征•可无症状(取决于侧支循环)•■单眼一过性黑矇•■偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)•■Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)•■伴对侧偏瘫\偏身感觉障碍\同向性偏盲等•■优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍•■颈动脉搏动减弱&血管杂音,可有晕厥发作&痴呆2.大脑中动脉闭塞综合征•74岁，男性，临床表现为发作性右下肢无力，言语不能，持续约40分钟后能言语，右侧肢体无力较前无改善。伴有表情淡漠，性格改变。后仍间断发作右侧肢体无力加重及言语不能，持续10分钟好转。既往有“高血压病”及“脑梗塞”病史。查体：言语清晰，右侧肢体力量差，病理征阳性。影像学检查如下：DWIMRA主干闭塞对侧同向性偏盲(上部视野受损较重)黄斑视力可不受累(大脑中\后动脉双重供血)优势半球枕叶受累--命名性失语\失读\不伴失写基底动脉尖分支小脑上动脉&大脑后动脉血栓多见于基底动脉中部,栓塞多在基底动脉尖眼球运动&瞳孔异常单&双侧动眼神经部分&完全麻痹一个半综合征\眼球上视不能(上丘受累)光反应迟钝\调节反应存在(类A-R瞳孔,顶盖前区病损)一过性&持续数日的意识障碍(中脑&丘脑网状激•活系统受累)对侧偏盲&皮质盲(枕叶受累)严重记忆障碍(颞叶内侧受累)•中老年卒中突发意识障碍又较快恢复瞳孔改变\动眼神经麻痹\垂直注视障碍无明显运动\感觉障碍皮质盲&偏盲严重记忆障碍确诊--CT&MRI双侧丘脑\枕叶\颞叶\中脑病灶基底动脉主干闭塞&双侧椎动脉闭塞→脑干梗死眩晕\呕吐\四肢瘫\共济失调\昏迷&高热中脑受累--中等大固定瞳孔脑桥病变--针尖样瞳孔\眼球垂直性反向偏斜\娃娃头&冰水试验眼球水平运动缺如或不对称眼球向偏瘫侧同向偏视,垂直性眼球运动可受损小脑前下动脉闭塞小脑上\小脑后下\小脑前下动脉闭塞小脑梗死常见眩晕\呕吐\眼震\共济失调\站立不稳\肌张力降低等脑干受压&颅内压增高症状小脑后下动脉闭塞（Wallenberg综合征）延髓背外侧--脑干梗死•最常见类型眩晕\呕吐\眼球震颤•(前庭神经核)交叉性感觉障碍•(三叉N脊束核&对侧交叉•脊髓丘脑束)同侧Horner征•(下行交感神经纤维)饮水呛咳\吞咽困难\声•音嘶哑(疑核)同侧小脑性共济失调•(绳状体&小脑受损)闭锁综合症（lock-in综合征）脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。CT检查,病后24h逐渐显示低密度梗死灶反映病变区水分子的弥散功能梗死早期•脑细胞毒性水肿•水分子扩散能力下降•扩散系数ADC值明显降低•DWI明显高信号诊断超早期脑缺血敏感--神经系统MRI检查中已作为常规序列检查诊断典型病史：急性起病，进行性加重，迅速达高峰■体征：局灶性神经功能缺损体征■危险因素：既往有脑血管病、高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖等危险因素■辅助检查：CT及磁共振显示缺血性病灶治疗原则•急性期治疗：•溶栓治疗•脑保护•并发症预防•康复治疗•■二级预防治疗超早期溶栓治疗目的：恢复血流、挽救缺血半暗带、脑保护■方法：静脉溶栓、动脉溶栓■常用药物：组织型纤溶酶原激活物、尿激酶rtPA静脉溶栓适应证•A.神经功能缺损由缺血性卒中引起•B．神经体征不能自然恢复•C．神经体征不是轻微和孤立的•D．排除SAH•E．症状出现在4.5h内•F．最近3月无头部创伤和卒中史•G．最近3月无心肌梗死•H．最近21天无胃肠道或泌尿道出血•I．最近14天无重大手术•J．最近7天无不可压迫部位的动脉穿•K．无颅内出血史rtPA静脉溶栓适应证•L．血压不太高（收缩压185mmHg,舒张压110mmHg）•M．无活动性出血或急性创伤（骨折）证据•N．未口服抗凝药，如口服抗凝药，INR应≤1.7•O．如最近48h内进行过肝素治疗，APTT应在正常范围内•P．血小板计数应≥100×109/L，血糖≥50mg/dl（2.7mmol/l）•Q．虽有癫痫但神经功能缺损是由脑缺血而非癫痫发作所致•R．CT低密度范围小于1/3大脑半球•S．患者或家属签署知情同意书静脉溶栓治疗的禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺■近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者■体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据■已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)■血小板计数低于100x109／L，血糖2.7mmolL■血压：收缩压180mmHg或舒张压100mmH■妊娠■不合作指南推荐意见对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注，用药期间及用药24h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）6小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。使用方法：尿激酶100－150万IU，溶于生理盐水100－200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐,B级证据)。■可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1级推荐，C级证据)。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)■发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，C级证据）■溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始(1级推荐，B级证据)静脉溶栓患者的监护及处理A．患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B．定期进行神经功能评估，第1小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时C．患者如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应中止给药并行脑CT检查D．定期进行血压监测，最初2小时内15分钟一次，随后6小时内30分钟一次，以后1小时一次，直至24小时E．如收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物F．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延期安置G．开始给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头部CT康复治疗在病情与虚的情况下，尽早开展床旁康复可改善卒中患者预后急性期并发症的处理•（一）脑水肿与颅内压增高•（二）出血转化•（三）癫痫•（四）吞咽困难•（五）肺炎•（六）排尿障碍与尿路感染•（七）急性肾功能损害和水电解质紊乱•（八）上消化道出血•（九）深静脉血栓形成和肺栓塞二级预防三大基石诊断流程是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗?病因分型?