医院护理查房记录表

医院护理查房记录表科室：骨科□业务查房□教学查房时间：2018年3月1日患者姓名张芳性别女年龄42床号11床住院号247257入院时间2019．2．14诊断左髌骨骨折护理级别特级一级二级三级主持人主查人参加人员签字护理查房的目的：了解髌骨骨折的解刨相关内容掌握髌骨骨折术前术后相关护理问题及措施掌握髌骨骨折的并发症及预防措施掌握髌骨骨折术后出院健康教育简要病例汇报及护理查体（简要病情、护理查体阳性体征）11床张春芳性别：女年龄：42岁住院号：247257患者因外伤后左膝肿痛不适8小时，于2019年2月14日16：48以左髌骨骨折收入院查体：T36.52℃P77次/分R18次/分BP145/82mmHg既往史：无过敏史：无专科检查：左膝肿胀，左髌骨压叩痛明显，可及骨擦感，左膝屈伸活动受限入院时评估：压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分55分、深静脉血栓评分6分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分，大小便均正常完善相关辅助检查1、心电图示正常2、CT示左髌骨骨折3、临床化验均正常患者入院后遵医嘱给予二级护理，普食，患肢抬高，遵医嘱静脉滴注消肿止疼药物治疗2019-2.15孙主任查房根据病史、体征及辅助检查定于2.1515在硬膜外+腰麻麻醉下做左髌骨骨折切开复位聚髌器内固定术，给予术前宣教，完善各项术前准备。患者于16：50去手术室，术毕于19：05返回病房，手术顺利，术中出血约50ML，测T：37℃、HR：86次/分、R：16次/分、BP:129/76mmHg，患者神志清，精神可，术区辅料包扎干燥无渗出，患肢抬高，位置好，末端血运好，各足趾活动可，术后执行各项医嘱，给予1级护理，禁饮食，持续吸氧2L/分，持续心电+血氧饱和度检测，律齐，HR在80-100次/之间，血氧饱和度在95%-99%之间，遵医嘱静脉滴注消肿止痛药物治疗。压疮评分15分、跌倒坠床评分45分（a）、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分2019.2.16（术1）：患者病情稳定，生命体征平稳，遵医嘱停1级护理改2级护理，停禁食改普食，停吸氧，停心电监护，指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分2019.217（术2）：病人病情稳定，遵医嘱复查DR示左髌骨骨折内固定中，指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分。2019.2.18（术3）：指导患者行床上主动功能锻炼方法，指导深呼吸及有效咳嗽，进食营养丰富易消化食物，多饮水。压疮评分19分、跌倒坠床评分45分、自理能力评分45分、深静脉血栓评分9分、泌尿系感染风险评分4分，疼痛分级为1级2分。2019.2.19—2.20：生命体征平稳，病情稳定。2019.2.21：患者病情稳定，遵医嘱于今日出院，为患者做好出院宣教。护理诊断术前：一、疼痛：与髌骨骨折有关1：评估疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，根据评分表进行疼痛分级评估2：给予心理护理，分散注意力3：保持病房环境安静、整洁4：遵医嘱给予药物治疗，并注意观察药物效果及不良反应评价：患者诉疼痛较前缓解二、焦虑：与担心疾病恢复及预后等有关1：加强与患者沟通，了解焦虑原因2：向患者及家属主动介绍患者目前病情，缓解紧张情绪3：讲述术前准备的目的及意义，以取得患者及家属的配合4：做好家属工作，给予患者亲情支持评价：患者情绪稳定，积极配合治疗三、自理能力缺陷：与卧床及腿部疼痛等有关1：协助患者运动，保持功能体位2：将物品放置易取位置评价：患者需求得到满足四、知识缺乏：与不了解术前准备的知识有关1：向其讲解术前准备的目的及意义2：指导患者禁饮食时间、手术服穿法、保证夜间睡眠3：术前指导患者床上大小便，正确使用便器，指导其深呼吸、咳嗽、咳痰训练，功能锻炼方法评价：患者及家属了解并掌握术前注意事项及相关锻炼方法护理诊断术后：一、组织灌注量不足的危险1：观察监测患者生命体征变化，给予持续心电监测+血氧饱和度监测、BP监测2：遵医嘱补液3：观察患者尿量变化评价：患者未出现组织灌注量不足二、有感染危险：与手术创伤有关1：严密观察切口渗血情况2：指导患者深呼吸、有效咳嗽、多饮水3：遵医嘱合理应用药物4：注意观察体温变化，监测体温评价：患者未发生感染三、知识缺乏：与缺乏术后注意事项及相关知识有关1：指导患者正确功能体位，功能锻炼方法2：密切观察患者的生命体征3：给予饮食指导评价：患者及家属了解术后注意事项四、有泌尿系感染的可能：1：注意观察尿液的颜色、性质、量，每日饮水2000ML左右2：患者保持会阴部清洁评价：患者未发生泌尿系感染五、有深静脉血栓形成的可能1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水。2、抬高患肢20-30度3、避免在下肢静脉穿刺输液4、早期活动，尽早下床。卧床清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动10S10-30次每组，每日至少8组，病情允许可做膝关节屈伸，指导患者术后深呼吸，每小时10-20次。指导患者扶拐下地方法，选择合适的双拐，根据身高及手臂长度调整好拐，从床上下地时先下健肢，行走时拐与患肢先同时迈出，后迈健肢，患肢勿负重，循序渐进，次数由少到多，距离由短到长。评价：患者未发生深静脉血栓六、有外伤的可能：与腿部疼痛、应用止痛药有关。1：根据患者病情进行跌倒坠床风险评估，悬挂标识并上床档，告知患者各注意事项。2：注意观察患者用药后反应，防止不良反应发生。评价：患者住院期间无外伤发生七、有便秘的可能：与卧床、纤维素摄入不足有关1:指导患者腹部进行顺时针按摩，促进肠蠕动2：指导患者进食粗纤维、易消化食物评价：患者未发生便秘出院指导：1、定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常并及时就医。2、进行扶拐下床不负重活动，随着骨折愈合的强度逐步增加肢体负重，下床时应有保护，防止摔倒造成2次损伤。3、保持心情愉快，按时作息，劳逸适度。4、饮食指导：合理饮食，加强营养，多吃水果、蔬菜以及含钙丰富的食物，防止骨质疏松，多饮水。5、心理指导：保持身心健康，避免情绪激动。6、出院后定期复查。注：此表一式两份；一份科室保存；一份上交护理部（复印）每月30号以前上报