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11阿司匹林应用郭红前22阿司匹林为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用阿司匹林（ASA）。目前，公认低剂量阿司匹林（ASA）（75~325mg/d）具有抗血小板聚集作用，能起到预防各种缺血性心脑血管病的作用。但随着低剂量ASA在临床上的广泛应用，且多为长期服用，甚至终生应用，ASA不良反应亦较常见，长期服用阿司匹林应引起人们的重视。33一、作用机制：血小板聚集和抑制的作用方式血管受损破裂（止血栓子）斑块破裂（白色栓子）花生四烯酸血小板激活阿司匹林抑制环氧化酶（cox-1）PGG2和PGH2PGE2、PGI2、TXA2（血栓素A2）血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2、TXA2等不能生成，从而抑制血小板聚集44动脉粥样硬化形成55一级预防二级预防稳定多种危险因素人群阿司匹林所有动脉粥样硬化疾病阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁、氯吡格雷阿司匹林—抗血小板治疗的基石急性期CAD唯一推荐的一级预防抗血小板药物AHA/ACC/ASA和ESC等各国指南66阿司匹林作用机制阿司匹林的作用是一种不可逆反应，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢复，直到新生血小板进入血循环。血小板寿命9～10天，每天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停药后5天，血小板才能恢复其止血作用。77用于心脑血管疾病一级预防的临床证据在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使血管事件的总发生率下降15％，心肌梗死和冠心病死亡的危险总体下降23％，其中有糖尿病史的降低27％，有高血压病史的降低24％，总胆固醇大于5.0mmol/L的降低45％88二、药动学阿司匹林服用后30～40分钟达血浆峰值，1h后出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40～50%。肠溶片在服用3～4h后达血浆峰值，如需达速效可嚼碎服用。99用于心脑血管疾病二级预防的临床证据主要的研究终点：接受抗血小板治疗的患者严重血管事件的联合终点减少1/4，其中非致死性心肌梗死减少1/3，非致死性脑卒中减少1/4，血管性死亡减少1/61010经大量资料的综合分析认为，预防应用ASA的剂量，每日50~100mg（大多推荐每日75mg）长期服用最为适宜。这样既可达到最佳的预防作用，又可使药物的毒性反应减到最少。服用阿司匹林做一级预防时，最佳剂量是75—100毫克/天。阿司匹林二级预防的最佳剂量(75—150毫克/天)长期服用，能获得相对最佳耐受性和疗效(150毫克/天)并无增强其抗血小板的功效，ADR反增加；(75毫克/天)时，疗效则不确定。.最佳剂量1111阿司匹林何时服用最好？阿司匹林应该早晨还是晚上服用？关于这个问题目前尚有争议，到底是晚上还是早晨服药各执一词。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃，也是心血管病高发时段，认为晚上吃阿司匹林更有效；也有研究发现，早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效，提出应早晨服药。1212阿司匹林何时服用最好？其实，在哪个时间段服药并不重要，只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。从药效来讲，目前专家们的共识是：长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。1313阿司匹林剂型和服药时间肠溶片：阿司匹林具有抗酸包衣，目的是阻止阿司匹林在胃内释放，使其只在碱性环境的小肠内释放，避免了乙酸水杨酸与胃上皮细胞直接接触造成的损伤。不同生产厂家的肠溶片，在胃中药物可能仍有不同程度的释放量。药典要求，胃酸中药物平均释放量不大于10%即符合标准。因此，对于普通厂家的阿司匹林肠溶片，如果说明书没有特殊要求，还是建议先吃些食物后服用，以减轻对胃的刺激。有些国外企业生产的阿司匹林肠溶片，在其说明书上即要求饭前服用。考虑到其制剂工艺严格，胃内释放量极少，可以安排在晚上睡前空腹服用。普通片：普通片没有抗酸包衣，建议餐后服用。1414阿司匹林用药频次许多一级预防研究均采用隔天服用阿司匹林的方法，其出发点是，在获得最大利益的同时将不良反应减至最低，试验结果证实了隔天服药方法的有效性。然而，不同患者血小板生命周期可能存在差异(7—14天)，因此每天服用一次小剂量阿司匹林最可靠。1515如果偶尔忘记服用阿司匹林，只需要在下一次服药时间服用常规剂量的阿司匹林，不需服用2倍剂量的阿司匹林。漏服阿司匹林怎么办？1616高危患者服用阿司匹林预防心脑血管事件是一个终身过程，因此，心脑血管疾病及高危因素患者，如无禁忌症，应终生服用小剂量阿司匹林。阿司匹林抗血小板的疗程是多久？1717支架患者如果服用阿司匹林做过支架的患者该如何服用阿司匹林？在临床上经常遇到因冠心病做过支架的患者服用双联抗血小板药物12个月后，停了阿司匹林服用氯吡格雷。这是不正确的，目前研究证实，氯吡格雷不能替代阿司匹林用于二级预防。正确的做法是，服用阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物12个月后，停用氯吡格雷，单服阿司匹林。如果患者不能耐受阿司匹林或者阿司匹林过敏，可以用氯吡格雷替代阿司匹林。1818心梗发生后早期服用150毫克以上的阿司匹林，其死亡率可以降低23%；脑梗死发生后48小时以内，口服150—350毫克阿司匹林，不仅可以降低死亡率，还可以减少致残率。因此，冠心病一旦发作，应马上嚼服150—300毫克的阿司匹林。（心肌梗死发作时，阿司匹林可快速抑制血小板聚集，对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死急救时，服用阿司匹林可使死亡率下降20～30%。）阿司匹林用于急救1919欧洲的胸痛指南中建议，怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救，同时服用阿司匹林。但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识，消化道疾病或主动脉夹层情况服用阿司匹林反而有害，建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救，在急救专业人员指导下用药。急救时，剂量不能太小应达到300mg，应嚼碎服用，吸收迅速尽快发挥药效。阿司匹林用于急救2020前瞻性研究显示：睡前服用阿司匹林，具有轻度的降压作用，收缩压/舒张压下降6.8/4.6毫米汞柱。哪些高血压患者需要服用阿司匹林进行一级预防？有高血压并且血压控制满意(150/90毫米汞柱)，同时有下列情况之一者：年龄在50岁以上；具有靶器官损害，包括血肌酐水平中度增高；糖尿病，应该服用阿司匹林75—100毫克/天，进行一级预防。服用阿司匹林对血压影响2121糖尿病人发生心血管事件的危险，是非糖尿病人的4倍，使用阿司匹林，可使心血管事件减少28%—60%。哪些糖尿病患者需吃阿司匹林，进行一级预防？《中国2型糖尿病防治指南》建议，2型糖尿病患者：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素，包括心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；1型糖尿病患者：年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素，包括心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。糖尿病患者应用阿司匹林2222在80岁以上的人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险评估证据尚不充分。但由于该人群急性心梗、脑梗死的发生率更高，因此，经过医生获益/风险评估，获益大的患者仍可服用。高龄老人能吃阿司匹林吗？2323应该首先明确导致血小板减少的基础疾病，并加以治疗。此类患者应慎用阿司匹林，当血小板低于80×109/L时，原则上禁用阿司匹林。血小板减少者能吃阿司匹林吗？2424应在不停止阿司匹林治疗的情况下，进行适宜的局部处理。如果局部处理使出血得到完全控制，则不需要停用阿司匹林；严重出血者需要停用。牙龈出血、痔出血如何处理？2525为确保手术日的充分止血，术前5天应停用阿司匹林。术后出血已停止的患者，建议术后24小时或术后第一天的清晨恢复使用阿司匹林。做小手术要停阿司匹林吗？小的手术操作，如牙科小操作、皮肤操作、白内障摘除等，建议不停用阿司匹林。但拔牙或牙科手术出血较多者，应在术前5天停用阿司匹林。手术前后如何服用阿司匹林？2626.美国胃肠内镜学会2002年发表的指南，2008年英国肠胃病学会等多学科联合发表的指南均建议，在胃肠镜操作过程中无需停用阿司匹林。但是，有出血高危因素的患者需要提前停用阿司匹林。胃肠镜检查前是否停阿司匹林？2727可加用质子泵抑制剂（PPI）是预防阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物。研究发现，PPI能明显降低服用阿司匹林（300毫克/天）患者胃肠道病变和并发症的发生率。哪些人需要预防性应用PPI？合并1项以上危险因素（年龄65岁、合用类固醇、消化不良或反流性食管炎）、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、有溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，应考虑给予质子泵抑制剂进行预防性治疗，以减少胃肠道并发症。PPI需要吃多长时间？长期应用低剂量阿司匹林，最初3个月内胃肠道副作用的发生率最高，故建议在此期间联合应用PPI。此后随访。胃不好是否可用阿司匹林2828对于慢性血液透析患者每日接受小剂量阿司匹林（160mg/d）治疗，每例患者每月的血栓风险从0.46降低至0.16，说明慢性透析患者每日服小剂量阿司匹林是一种有效的无害的抗拴方法伦敦皇家内科医师协会推荐，所用存在心肌梗死脑梗死、外周血管疾病、急性冠脉综合征或冠脉血运重建术的透析患者，都应服用阿司匹林慢性血液透析与阿司匹林2929小剂量阿司匹林仍能影响肾脏排泄尿酸，从而使血尿酸水平轻度升高，多发生在低蛋白血症和用利尿剂患者痛风急性发作时应避免使用阿司匹林急性冠脉综合征患者，必须使用抗血小板药物时，可权衡利弊不停用阿司匹林或该用氯吡格雷老年高尿酸血症者用小剂量阿司匹林，应检测尿酸水平和肾功能痛风患者如何服用阿司匹林？3030对于肾功能不全的心血管疾病患者，阿司匹林的益处在总体水平上大于其风险10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病患者应服用阿司匹林以预防心血管事件对于肌酐中度增高、50岁以上心脏病风险中度增高、或基线血压较高的患者推荐使用小剂量阿司匹林肾功能不全与阿司匹林3131阿司匹林主要在肝脏代谢，因此肝功能严重障碍者应慎用。一般来说，阿司匹林导致的肝脏不良反应多为可逆性，停药后即可恢复。肝功能不全与阿司匹林3232糖皮质激素会刺激胃酸分泌，降低胃及十二指肠黏膜对胃酸的屏蔽作用，若同时服用阿司匹林，会增加胃肠道出血的风险。碳酸氢钠可促进阿司匹林的排泄，降低其疗效。阿司匹林与非甾体类抗炎药（如布洛芬等）合用，会引起胃出血。与双香豆素、华法林等抗凝药合用，可增强对血小板的抑制功能，增加出血的危险。与苯巴比妥合用，可促使肝细胞内的药酶活性增高，加速阿司匹林代谢，降低疗效。另饮酒后，会使阿司匹林的抗血小板作用增强，出血时间延长。在慢性酗酒导致肝功能受损者，这一效应明显增强。阿司匹林与哪些药物有作用？3333阿司匹林与哪些药物有作用？①阿司匹林与维生素B1同服，会增加患者的胃肠道反应；②阿司匹林与抗凝药中的双香豆素合用，易致患者出血；③与降糖药Ｄ860同用，易致患者出现低血糖反应；④与肾上腺皮质激素合用，易诱发溃疡；⑤与甲氨蝶呤同用，可增强其毒性；⑥与利尿剂同用，容易造成患者水杨酸中毒。3434具有类似阿司匹林作用的抗凝食物有黑木耳、山楂、西红柿、红葡萄、橘子、生姜等。哪些食物具有与阿司匹林类似的作用？3535茶叶内的茶碱成分不仅能升高体温，还会抵消阿司匹林的作用，所以，吃阿司匹林前后一段时间最好不要喝茶。服阿司匹林时能饮茶吗？3636阿司匹林的四大危害之一对胃肠道粘膜的损害值得关注。ASA对胃肠道粘膜产生损害的机制主要有局部作用和系统作用两方面。①局部损害。②系统作用，最容易导致胃的消化性溃疡，发生出血、穿孔；同时低剂量ASA长期应用也可致食管、小肠、结直肠的损伤，发生溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔。出血症状包括：呕出鲜红血（上消化道出血）、呕血呈暗红色（上消化道出血减缓或停止）以及黑便（肠道出血）等。出现这些症状应立即就医。3737阿司匹林的四大危害之二长期服用阿司匹林还可引起皮下出血，患者表现为皮肤青紫或有出血点，甚至牙龈出血或鼻出血，老年女性尤为常见。由于阿司匹林具有抗凝血作用