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雇主责任险风险评估表一、投保人及被保险人基本资料1.投保人名称及地址：2.被保险人名称及地址：3.被保险人所属行业类别：（请打勾选择；若为“其他”，请注明具体营业性质）□金融保险业□邮政电信业□商务服务业□电子服务业□运输服务业□建筑、安装及相关行业□影音服务业□其他服务业□公共服务业□食品加工业□机械制造业□金属及非金属制造业□普通制造业□农林牧渔业□化工制造业□资源生产供应业□石油化工加工业□金属冶炼及加工业□石油、天然气及矿山开采业□公共服务业□其他：4.雇员信息：（可另附表格补充信息）二、风险评估信息1.请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围：（特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险，如在工作程序中使用有公害的材料等）2.是否与雇员签订了正式劳工合同？□是/□否3.是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作？□是/□否如有，请具体说明：4.雇员是否要经常到外地出差？□是/□无如是，请提供这些城市的名称：5.如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等，是否已经采用了相关保护措施，如防护服、防护设备？6.是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器？□有/□无如是，请说明对机器是否定期维护？是否有防护措施，如制定安全使用手册、员工上岗培训等？7.在生产、经营场所的应急抢救措施，如有无医务室？8.生产、经营场所附近有无医疗机构、消防机构？距离消防机构米；距离医疗机构米，医疗机构的等级是几级？级9.有无专门的安全管理机构（或人员）？□有/□无（如有请详细说明机构或人员的职责等）10.是否曾经买过此类保险？如有，请告知：保险公司名称保险期间（1）年月日-年月日（2）年月日-年月日（3）年月日-年月日是否向保险人要求扩展保险责任？□是/□否如是，请说明扩展保险责任的条款名称和保障内容。雇员工种分类工种名称雇员人数预估工资员工中最高收入额ABC11.近三年来工伤事故发生情况：年度出险次数主要出险原因赔付金额个案最高金额个案最低金额年年年12.参加社会（医疗、工伤）保险情况：三、投保需求1.保险期间：自年月日时起至年月日时止2.赔偿限额：2.1保单赔偿限额：项目币种累计赔偿限额（万元）每次事故赔偿限额（万元）保单赔偿限额2.2每人赔偿限额：□按工资投保（单位：月数/元）□按限额投保（单位：元）工种币种死亡伤残误工费用意外医疗费用工种A工种B工种C3.免赔额：每人每次事故免赔额元或实际发生医疗费用的％，二者以高者为准。4.费率及保险费：□按工资投保：工种费率（‰）币种保费（元）工种A工种B工种C保费合计□按限额投保：工种责任费率（‰）币种保费（元）工种A死亡/伤残误工/医疗工种B死亡/伤残误工/医疗工种C死亡/伤残误工/医疗保费合计.5.若扩展投保附加疾病医药保险，请填写以下信息：5.1保单赔偿限额：项目币种累计赔偿限额（万元）每次事故赔偿限额（万元）保单赔偿限额5.2指定医院：工种死亡伤残误工费用意外医疗费用工种A个月工资个月工资工种B个月工资个月工资工种C个月工资个月工资5.3每人赔偿限额、费率、保险费及免赔额：工种责任类型币种赔偿限额（元/次）费率（‰）保费（元）免赔额工种A疾病医药费其中:门诊其中:住院门诊次数工种B疾病医药费其中:门诊其中:住院门诊次数工种C疾病医药费其中:门诊其中:住院门诊次数保费合计6.保单保费总计：大写：（小写：）7.附加条款：8.备注：9.付费日期：投保人应于年月日（含）前支付全额保费。10.争议处理方式：□诉讼□仲裁仲裁地：四、雇员清单投保本险种时请务必提供员工清单，格式如下（请另附电子文档清单）：姓名证件类型证件号码工种保险责任（主险、附加险）币种限额/月数月工资起保时间终止时间若贵司为所有雇员投保的责任均与本表第三条内的投保要求完全一致，上述表格可仅提供前四列内容。投保人签章：法定代表人（负责人）年月日