全髋关节置换术后脱位原因分析及处理

全髋关节置换术后脱位原因分析、预防及治疗全髋置换术后脱位•全髋置换术后的常见并发症•造成早期失败翻修的首要原因之一•回顾性分析15年间745例翻修病例（北卡罗来纳）•早期失败（5年内）291例（39%）•随着材料与技术的进步，因松动翻修的比例，因脱位翻修的比例DobzyniakM,FehringTK,OdumS.Earlyfailureintotalhiparthroplasty.ClinOrthopRelatRes,2006,447:76-78.•时间:10/1,2005–11/31,2006•翻修的原因:•在美国，髋关节不稳定（脱位）和机械性松动是全髋翻修最常见的指征KevinJ.Bozicetal.TheJournalofBone&JointSurgery,Volume91,Issue1HealthcareCostandUtilizationProjectNationwideInpatientSampledatabase.(USA)•不稳定/脱位(22.5%)•机械性松动(19.7%)•感染(14.8%)SwedishHipArthroplastyRegister•时间：2005-2010年•61,743位患者;78,098例全髋•1,302例(1.7%)翻修NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448406例(0.5%):感染399例(0.5%):脱位213例(0.3%):无菌性松动146例(0.2%):假体周围骨折138例(0.2%):其他原因占翻修手术的30%!术后脱位的发生率：1.5%-5%•Medicarenationalsampledataset(USA)•1998-2007年•39,271例全髋置换术•术后脱位:1868(4.76%)0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010TheNationalJointRegistryforEnglandandWales247,546THATimerange:2005--2009S.S.Jamesonetal.JBoneJointSurg[Br]2011;93-B:876-80.PhillipsCBetal.JBoneJointSurgAm.2003Jan;85-A(1):20-6.Medicareclaimsdata(USA)77%的脱位发生在术后8周内1995-199658,521例全髋脱位发生的时间：大部分在0-2年内Medicarenationalsampledataset(USA)•1998-2007年•39,271例全髋置换术•术后脱位：1868(4.76%)0-2yrs:3.84%(n=1506)2-10yrs:0.92%(n=362)•大多数脱位(80.6%)发生在术后0-2yearsArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010•Timerange:1989--2004•62,000THAsR.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23ScottishNationalArthroplastyProject3-12months2years脱位原因分析脱位的原因•手术因素–手术入路–假体设计–股骨头直径–假体位置–软组织张力–撞击–医生手术量•患者因素–性别–年龄–诊断–认知和神经肌肉功能–患者的依从性全髋术后脱位的DORR分类•姿势性脱位•软组织性脱位•假体位置不良•软组织+位置不良手术因素——入路•Meta-analysis(MasonisJLetal.,2002)•13,203例初次全髋置换•不同手术入路的脱位发生率：后外侧入路:3.23%行关节囊修补的后外侧入路：2.03%前外侧入路:2.18%经转子入路:1.27%直接外侧入路:0.55%MasonisJLetal.ClinOrthopRelatRes2002;405:46手术因素——入路•后侧入路真的是troublemaker吗？后方软组织修复Meta-analysisPellicietalGoldsteinetalWhiteetal否4.46%4.1%4.8%2.8%是0.49%0%0.7%0.6%修复后方软组织对后侧入路术后脱位率的影响Kwon,MichaelSetal.ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch.447:pp34-38手术因素——入路对11项研究的荟萃分析（脱位率）：•前外侧入路:0.70%•直接外侧入路:1.01%•行后方软组织修复的后侧入路:0.43%--三种入路脱位率相当充分的后方软组织修复能够显著降低后侧入路的脱位风险手术因素——假体设计手术因素——股骨头直径ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010Medicarenationalsampledataset(USA)•1998–2007;39,271THA手术因素——假体位置手术因素——假体位置手术因素——假体位置手术因素——软组织张力ArthurL.Malkanietal.TheJournalofArthroplastyVol.25No.6Suppl.12010•Medicarenationalsampledataset（USA）(USA)•1998–2007•39,271THA手术因素——医生手术量患者因素——性别•过去认为女性脱位发生率是男性的2倍•ScottishNationalArthroplastyProject，KaiserPermanenteTotalJointRegistry，MayoClinic(USA)的数据：女性相对风险高于男性•SwedishHipArthroplastyRegister，California(USA)的数据：男性相对风险高于女性患者因素——年龄•Medicarenationalsampledataset(USA)患者因素——年龄•文献报道，70岁以上患者的脱位风险高于年轻患者•可能是由于高龄患者肌力及肌肉活动控制能力减弱、易跌倒、对术后注意事项依从性较差而造成NelsonF.SooHooetal.ClinOrthopRelatRes(2010)468:2363–2371DANIELJ.BERRYetal.JBJS.86-A2004--与骨性关节炎相比，类风湿性关节炎的患者全髋术后脱位的风险更高。BheeshmaRavietal.ARTHRITIS&RHEUMATISM.2012,3839–3849Metaanalysis患者因素——术前诊断SwedishHipArthroplastyRegister•时间：2005-2010•61,743例患者•78,098例全髋置换•股骨颈骨折、股骨头坏死患者因术后脱位而需要进行翻修的风险较骨性关节炎增高NilsPHaileretal.ActaOrthopaedica2012;83(5):442–448患者因素——术前诊断R.M.DMeeketal.ClinicalMedicine&Research.Volume6,Number1:17-23ScottishNationalArthroplastyProject•1989–2004年;62,000例全髋患者因素——术前诊断患者因素——认知和神经肌肉功能障碍发生率:•单次脱位的患者：22%•多次反复脱位的患者：75%包括：•儿麻后遗症•脑卒中后遗症•帕金森病•…………脱位的预防脱位的预防•重建、恢复肢体长度与偏距•正确的假体安装位置、角度•大直径股骨头•清除骨性撞击•术中稳定性评估•后方软组织修复•高危患者活动范围的指导与合理限制偏心距(Offset)•股骨偏心距：股骨头中心到股骨纵轴的垂直距离•外展肌的动力臂•维持软组织张力和髋关节稳定性的重要因素重建、恢复肢体长度与偏距2020/12/222020/12/22髋关节的偏心距（HipOffset)•髋关节偏心距≠股骨偏心距•关注髋臼（臼杯）偏心距acetabularorcupoffset，AO2020/12/222020/12/22如何恢复offset及肢体长度•术前评估及模板测量•术中评估–髋臼假体的旋转中心点是不是恢复正常，参考髋臼假体下缘和横韧带的关系–股骨假体旋转中心点是否恢复正常，参考股骨头假体中心点和股骨大转子的关系大转子尖和股骨头旋转中心的关系很重要术前计划中就要确定这种关系高?平?低?高平低单看股骨侧，大转子顶点和股骨头旋转中心的关系恢复了但髋臼旋转中心点上移了造成了患肢术后肢体短缩因此如果术中发现髋臼旋转中心点有上移或下移，股骨假体也应相应的吊高或下沉以获得双下肢等长术中评估•用手指感觉臀中肌张力•直接比较两肢体长度----不是很可靠•将髌骨和足跟置于同一水平•触摸髂胫束张力•Drop-kicktest•将髋关节置中立位，屈曲膝关节至90度，如果肢体过长，放松膝关节时，膝关节有自行伸直活动•Shucktest•髋关节中立位牵拉下肢，头臼分离0.5–1cm左右2020/12/22正确的假体安装角度髋臼假体位置•优化活动度/稳定性45~55度外展15~20度前倾根据解剖髋臼定位和方向•解剖标志–横韧带–髋臼周缘的骨性结构–真髋臼底•器械定位–髋臼假体固定杆的方向•特殊疾病和体位手柄作为前倾和外展的标尺髋臼前倾髋臼俯倾正确的假体安装角度•股骨假体联合前倾角McKibbinB.Anatomicalfactorsinthestabilityofthehipjointinthenewborn.JBoneJointSurgBr1970;52(1):148LucasDH,ScottRD.TheRanawatsign.Aspecificmaneuvertoassesscomponentpositioningintotalhiparthroplasty.JOrthopTech1994;2:592020/12/22WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.2020/12/22WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.2020/12/22WidmerKH,ZurfluhB.Compliantpositioningoftotalhipcomponentsforoptimalrangeofmotion.JOrthopRes.2004Jul;22(4):815-21.联合前倾角——TheRanawat’sSign大直径股骨头清除骨性撞击因素ComputerizedVirtualSurgeryDemonstratesWhereAcetabularRimOsteophytesMostReduceRangeofMotionFollowingTotalHipArthroplasty,HSSJ(2013)9:223–228减少撞击-骨赘的清除术中髋关节稳定性测试髋关节后方结构的修复脱位的治疗脱位的治疗——评估•病史：–初次？反复脱位？–导致脱位的动作–有无并存疾病、酒精或药物滥用–患者的依从性•体格检查：–神经肌肉功能状态–下肢的位置：屈曲内收？外展外旋？•X线：•CT检查：脱位的治疗•治疗前需要回答的几个问题：–假体安装位置是否正确–软组织张力是否充分–是否有