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紫癜一、概述1.紫癜定义：常见出血性疾病之一。以血液流溢于皮肤、粘膜之下，形成瘀点、瘀斑为主症，压之不退色。可伴有鼻衄、齿衄等。2.发病情况：好发于学龄期儿童，有虚实之分，可反复发作。一般经治可愈，预后良好。3.古代认识：《诸病源候论》——斑毒《医学入门》——肌衄《外科正宗·葡萄疫》：葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于肌肤不散，结成大小青紫斑点色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑病。4.现代医学认识：包括过敏性紫癜及血小板减少性紫癜。二、病因病机1.病因：不仅有外感时邪及血分有热这实的一面，另有先天肾精不足，以及后天脾虚，心肝功能失调等虚的一面。2.血气关系及血正常运行机理：气为血帅，血为气母，气行血行，气滞血瘀，血去则气无所依。人体血生于脾，藏于肝，源于肾而主于心，五脏受邪，功能失调，可致血不循经外溢而为病。实：感受时邪，六气皆从火化，湿热挟毒蕴于肌表血分——迫血妄行——血溢肌表孔窍。虚：肾精亏损、心脾气虚、肝不藏血、病后虚弱——血不归经——离经之血外溢——紫癜。阳络受损——皮肤瘀点、瘀斑阴络受损——鼻衄、齿衄等热毒瘀积于肠络——腹痛热毒挾湿流注于关节——关节青紫肿痛3.病机：血热、正虚和瘀血，与五脏有密切关系。三、诊断依据（一）血小板减少性紫癜1.临床表现（1）紫癜特点:针头样大小，四肢，面部多见，颜色或红或青紫，压之不退色。（2）伴随表现：鼻衄，重者颅内出血。2.辅助检查（1）血常规：血小板明显低下，出血时间延长。（2）24小时血块收缩试验示收缩不良。（3）束臂试验阳性。（4）骨髓：可见大量不成熟的巨核细胞。血小板减少性紫癜（二）过敏性紫癜1.临床表现（1）病史：发病前有诱发过敏性病史，如药物，食物或上呼吸道感染等。（2）主症及体征：紫癜见于下肢及臀部，以近关节伸面为多，两侧对称，高出皮面的鲜红或深红色丘疹、红斑，大小不一，压之不退色。（3）伴随表现：便血、尿血、腹痛、关节肿痛及手、足面部血管神经性水肿。过敏性紫癜局部的纤维化新月体的形成免疫荧光可见：IgA颗粒纤维蛋白沉积2.辅助检查（1）血常规：血小板计数正常，出、凝血时间正常。（2）24小时血块收缩试验正常。（3）束臂试验阳性。四、辨证论治（一）辨证要点1.辨虚实：应区别是因于火，还是因于虚，火应区别是虚火还是实热，虚应区别是脾虚还是肾虚。根据起病急缓，病程，紫癜颜色诸方面辨证之虚实。2.辨轻重：根据出血程度，部位以及伴随症状辨证之轻重。3.辨病与辨证结合：过敏性紫癜早期风热伤络，血热妄行，后期阴虚火旺或气虚不摄；血小板减少性紫癜急性期血热妄行，慢性期气虚不摄或阴虚火旺。（二）治疗法则血热——清热解毒，凉血止血阴虚内热——滋阴降火，凉血止血气虚不摄——益气摄血瘀血——活血化瘀（三）分型用药1.外感风热伤络－－疏风散邪，清热凉血－－连翘败毒散加减。2.血热妄行－－清热解毒，凉血止血－－犀角地黄汤加减（羚羊骨、水牛角代替）。3.气不摄血－－健脾养心，益气摄血－－归脾汤加减。4.阴虚火旺－－滋阴降火，凉血止血－－大补阴丸加减。（四）西医治疗1．血小板减少性紫癜（1）一般治疗：积极防治感染，对症处理，适当休息，防止外伤。（2）肾上腺皮质激素。（3）丙种球白静脉滴注：每次200—400mg/kg，每天1次，连用5天。（四）西医治疗（4）免疫抑制剂治疗：长春新碱、环磷酰胺等，适用于对激素或脾切除无效者。（5）输入新鲜血或血小板。（6）脾切除：内科治疗无效的急性危重出血患者，病程1年以上，5岁后为宜。2.过敏性紫癜（1）消除过敏原，控制感染。（2）急性期宜休息，作对症治疗。（3）抗组织胺类药物的使用：如苯海拉明。（4）钙剂的使用。（5）大剂量维生素C，配合安络血治疗。（6）肾上腺皮质激素治疗：对顽固性紫癜，腹型或关节型紫癜可减轻症状，对肾病型改变有一定疗效，但对肾炎型改变疗效极差。（7）免疫抑制剂治疗（8）暴发型皮肤坏死者可用肝素治疗。（五）其他疗法1．辨证使用中成药：（1）乌鸡白凤丸：有益气养血之功，用于气不摄血型。（2）归脾丸：有养血益气之功，用于气不摄血型。（3）强力银翘片：每次1片，每天2—3次，功能疏风清热凉血，用于风热伤络型。（五）其他疗法2.单方验方（１）疏风止斑汤(朱大年《实用中医儿科手册》)处方：防风6ｇ，荆芥6ｇ，薄荷3ｇ(后下)，栀子6ｇ，牡丹皮１5ｇ，丹参6ｇ，鲜生地黄12ｇ，白芍6ｇ，茜草6ｇ，茯苓10ｇ。水煎服，每日1剂，用于风热伤络型。（２）白仙消癜汤(赖天松等《临床方剂手册》)处方：白鲜皮１０ｇ克，血见愁６ｇ，茜根５ｇ，仙鹤草１0ｇ，牡丹皮１０ｇ，地榆炭５ｇ，生地黄炭５ｇ，金银花５ｇ，丹参１０ｇ，三七３ｇ，羚羊角10ｇ，紫草１０ｇ。水煎2次作4次服，每日l剂，用于血热妄行型。（五）其他疗法（３）阿芪景天汤(赖天松等《临床方剂手册》)处方：阿胶、党参、当归、熟地黄、制首乌、黄芪、黄精、三七、槐花炭、炒白术、莲子肉、山药各1０ｇ。水煎服，每日l剂。连服30剂为1个疗程，用于气虚不摄型（４）滋阴茜地汤(梁剑波《儿科百例》)处方：茜根8克，生地黄、熟地黄各10ｇ，焦栀子、黄柏、知母、黄芩各5ｇ，阿胶4ｇ，炒龟板、煅牡蛎各20ｇ，牡丹皮、地榆炭各6ｇ，当归3ｇ。水煎服，每日1剂，用于阴虚火旺型。（五）其他疗法３．外治疗法：（１）将山栀子研成末瓶装，取出少量塞两侧鼻孔，用治紫癜见鼻出血者。（２）百草霜15ｇ，龙骨30ｇ，枯矾30ｇ，共研为细末，用湿棉条蘸药塞鼻，可以止鼻衄。（五）其他疗法４．针灸疗法（1）艾灸：主穴取八华、腰阳关，艾柱隔姜灸，每次40分钟，每日一次。（2）耳针：肾上腺、膈、肝、肺、内分泌。急性型加胃、心；慢性型加脾、肾。操作：每次取2～3穴，局部消毒，用毫针刺之。急性出血者可用强刺激。每次20分钟，每日一次，10次为一个疗程，或用揿针埋针1～2日。（六）辨证食疗本证临床有虚实之分，除正确地辨证施治外，适当配合食疗，能收到更理想的疗效，能缩短病程，减少并发症出现。食疗随病之虚实轻重而施。1．白茅根30克、竹蔗500克、红萝卜50克加水共煮饮用，用于风热伤络型。2．鲜藕节，红萝卜各300克榨汁饮用，用于血热妄行型。3．黄花鱼200克，旱莲草60克，置砂锅中，加水慢火炖使鱼鳔炖化，去渣，分4次服，每日两次，连服７剂，用于热毒郁蒸证。４．水鱼(鳖)1只，茜根10克，仙鹤草10克，调料适量。茜根、仙鹤草煎汤去渣，入水鱼炖熟服食。每日1剂，连服10剂。用于阴虚火旺型。５．大枣10枚，生地黄30克，紫草10克，甘草10克，水煎代茶，用于阴虚火旺型。６．花生衣15克、红枣10枚水煎代茶，用于气虚不摄型。７．枸杞子10克，红枣10枚，党参1０克，鸡蛋两枚，放砂锅同煮，食蛋饮汤，每日一次，连服7剂，用于气不摄血证。８．生羊腔骨1～2根，敲碎，加水适量煮一小时，去渣后加糯米适量，红枣10枚，煮稀粥，每日2次服。用于脾肾两虚证。五、预防与调摄1.积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。2.积极寻找引起本病的各种病因，防治各种感染性疾病。不吃容易引起紫癜的食物和药物。3.急性期或出血量多时，卧床休息，限制患儿活动，消除紧张情绪。大出血者，绝对卧床休息。避免外伤跌扑碰撞，以免引起出血。六、研究进展与临证体１．病因多端，瘀热是关键表现为“风、湿、热、毒、瘀、虚”。热毒内伏、化火动血、络伤血溢、瘀阻脉道发为本病。热与瘀是关键。邪热煎熬，血凝成块。瘀由热成，热瘀互结，热稽留不退，瘀血久踞不散。湿邪阻络，阳气不布，则血行不畅，气滞血瘀，故日久成瘀。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化；久病脏腑亏虚，推动无力，血行迟缓而凝；阴虚火旺，炼血成瘀。瘀、热既成，淤阻脉络，血行受阻，不循常道而泛溢脉外即成紫癜。瘀热相互为患，阻滞搏结，互为因果，形成恶性循环，加重病情，迁延难愈。六、研究进展与临证体会２．分期论治“风、热、湿、毒、瘀”是主因，病机以“火盛”为要，以实证为主，分为三期“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”。辨证施以祛风、利湿、清热、解毒、凉血、化瘀、滋阴、益气、养血等。热邪有血热、肺热、胃肠热和肾热之分，辨而治之。选方用药上，病初风热伤络者方用银翘败毒散，血热妄行证以犀角地黄汤化裁；后期阴虚火旺证方用知柏地黄丸合二至丸，气阴两虚证方选参芪地黄汤。六、研究进展与临证体会３．活血化瘀通络贯穿的始终病机特点为瘀热伤络。病程中热毒壅盛，煎熬其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，形成“瘀血”之证，瘀血已成，又可化热生毒，进一步煎熬营血。病情久延，瘀热伤阴耗气，即便热毒渐衰、以虚证为主的患儿，也可因阴虚血少脉涩，或气虚血失固摄，以致血滞脉中或溢于脉外，从而产生瘀血证。常用的中药有羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、栀子炭、乌梅炭、防风、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。六、研究进展与临证体会４．见癜之病，知癜传肾，当先滋肾风为百病之长，外感风热之邪，化火成毒，扰动肾关，封藏失职，精微外泄则见蛋白尿。邪热灼伤肾络，或热毒内蕴久留不去，耗气伤阴，阴虚火旺，虚火灼伤脉络则见血尿。水湿内侵，脾失健运，失于升清降浊，精微物质下泄，发为蛋白尿。湿、热兼夹为病，致使病情缠绵。瘀热不去，耗气伤阴，久必及肾，导致肾络损伤。因而“见癜之病，知癜传肾，当先滋肾”。实践证明滋肾清利之品早期应用能够降低肾损害的发生率，减轻肾损伤的程度。六、研究进展与临证体会５．衷中参西，合蠲沉疴本病西医学中包括两个难治性疾病，应衷中参西，利用现代医学手段应早鉴别、早治疗。在使用激素、免疫抑制治疗的病人应结合病人的情况分别给与采用滋阴降火，益气温阳或补益气血等方法，对于激素依赖和耐药，加强中药活血祛瘀。六、研究进展与临证体会５．乌蛇荣皮汤生地（酒浸）、当归各30克，桂枝10克，赤芍15克，川芎、桃仁、红花各10克，丹皮、紫草各15克，定风丹60克，白藓皮、乌蛇肉各30克（蜜丸先吞），炙草10克，鲜生姜10片，枣10枚。桃红四物合桂枝汤，养血润燥，活血祛瘀，通调营卫。定风丹（首乌、蒺藜对药）滋养肝肾，养血驱风止痒；丹皮、紫草凉血解毒；白藓皮苦咸寒，清湿热而疗死肌，为风热疮毒、皮肤痒疹特效药。乌蛇肉，味甘咸，功能祛风、通络、止痉。治皮毛肌肉诸疾。初起血热炽盛，熏灼肌肤，热、瘀日久伤阴耗血，病性由实转虚，燥从内生，肌肤不荣，致肤色瘀暗，干燥枯褐，风痒无度者。七、转诊诊断不明确。急性出血，重要部位出血。