中风偏瘫现代康复治疗

大家好中风偏瘫现代康复治疗平高医院康复科赵铎概述（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600~700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见后遗症有偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年，城市9000元±/人。美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担五高中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限针灸、推拿、中医药、刺血等中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。中枢神经系统无法再生严格的功能定位研究的热潮临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察——病人自己可以恢复。客观试验1824年FlourensP发现人中枢神经系统损伤后能恢复1917年Sherrington证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复1933年Gardner发现大脑切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP证实半球切除后的患者能恢复工作脑可塑性→中枢神经系统损伤后功能恢复的主要理论上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动物1-2个肢体）指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢神经系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重组60年代Luria完善脑损伤后残留部→功能重组→以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论)脑可塑性——是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。广义——将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义——脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现功能重组——脑可塑性的基础轴突侧支长芽——靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。中枢神经系统的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生其主要方式为以下几种潜伏通路和突触启用——已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高病灶周围组织代偿——1950年，猴实验中证实对侧半球代偿——儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功能不同的系统代偿——先天盲人（感觉取代研究）恢复的方法、手段理由：a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c.外周刺激和感觉反馈促进中枢神经系统功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段功能恢复训练是利用中枢神经系统可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元康复治疗康复的医学定义1942年：就是使残疾者最大限度的复原其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969年：综合的协调的应用医学的、社会的、教育和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平。数10年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的重新参与和享受社会生活。康复的医学定义1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。康复在我国被赋予的多种含义康复就是疾病的痊愈康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡康复误区n康复就是疾病的痊愈历史上《旧唐书》武则天病后康复所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院两岸三地翻译不同：香港：复康台湾：复健歪曲结论：康复了＝病好了。好了病还康复什么？真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍。康复误区n康复就是恢复和休养的过程患病后健康水平下降，治疗后再休息一个阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水平（感冒）。康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残疾，健康水平达不到原先水平。歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好就可以了。n康复就是疗养疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子(自然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风景区、泥）疗养与康复的区别：对象、目的、手段。歪曲结论：康复＝疗养，是有权有钱人享受的事。康复=疗养，不是治病康复医院应该建在风景好的地方。康复误区疗养与康复的异同疗养康复对象慢性病、老年病患者；病后或手术后恢复期患者以及健康疗养者残疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重点是有功能障碍的残疾人和慢性病患者目的使慢性病治愈或者有不同程度的好转；病后或手术后促进健康恢复；使健康人消除疲劳使患者的身心功能尽可能得到最大限度的恢复，帮助患者重返社会手段采用矿泉、海水、阳光、气候、等自然理化因子，辅之以人工物理因子和药物主要采用运动疗法、物理疗法、作业疗法、心理疗法、言语矫正和康复工程等手段，辅之以药物和手术康复误区n康复就是锻炼身体1、康复训练==体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等医学知识。2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(NBA运动员训练同样需要每时每刻的教练指导)。歪曲的结论：康复是锻炼身体不是治疗康复简单、不需要技术自己操练、不需要花钱（投入产出计算）康复误区n康复就是针灸、推拿、按摩、理疗：为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、疗法的适应症不能随意夸大。中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。歪曲的观点：没有针灸就不是康复。自己买一台理疗机器就可以进行治疗。康复的新含义1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关，其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70％还多，如近视眼、脚踝扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而不废。3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得。康复、医学康复与康复医学康复是全面的残疾人的事业医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的疾病教育康复：特殊教育职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的工作社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的工作医学的四个分支：保健医学、预防医学临床医学、康复医学临床医学康复医学研究和治疗对象健全人、疾病，按人体器官和治疗方法来分类残疾人、老年病者诊断特点化验、抽血、查体功能评定（标准化的量表）治疗手段手术、药物、护理ＰＴ、ＯＴ、ＳＴ、工程效果评定治愈、好转、死亡显效、有效、无效工作组织形式医生、护士团组服务范畴比较单一的医学范畴全面目标出院回归社会康复医学与临床医学的比较康复医学的重要地位和发展趋势康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专业机构。１、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年病２、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追求生活质量和品质（好死不如赖活着？）。３、生活提高与人的需求４、人的文明程度提高，社会进步的表现：更加尊重人权５、致残因素增多：国内目前常用的康复治疗技术针灸推拿物理因子治疗运动疗法作业疗法言语吞咽疗法康复工程四、治疗经过针灸推拿四、治疗经过物理因子治疗运动及作业疗法言语及吞咽疗法康复工程中风偏瘫的康复分期恢复期后遗症期发病2周6个月急性期肢体运动恢复的过程软瘫期痉挛期“正常”异常改善期目前沿用的康复训练技术Bobath疗法Brunnstrom疗法PNF疗法Rood疗法以前三种应用较多Bobath技术Bobath技术主要采取抑制异常姿势，促进正常姿势的发育和恢复的方法治疗中枢神经损伤的患者，如偏瘫，脑瘫，因此该方法又被称为通过反射抑制和促进而实现治疗目的的神经发育治疗方法。治疗的重点在于改变患者的异常姿势和异常运动模式。Brunnstrom技术Brunnstrom技术主要依据患者运动功能恢复的各个不同阶段，提出了恢复六阶段理论:即肌张力由低逐渐增高，联合反应、共同运动、痉挛状态逐渐显著，随着共同运动的完成，出现分离运动、精细运动等，直至完全恢复正常。此疗法利用各种运动模式诱发运动反应，再从异常运动模式中引导、分离出正常运动的成分，达到恢复患者运动功能的目的。PNF技术PNF技术即本体感觉神经肌肉促进技术，是通过对本体感受器刺激，达到促进相关神经肌肉的反应，改善运动控制、肌力、协调和耐力，最终改善功能的治疗技术。Rood技术Rood技术又称多种感觉刺激技术。其主要方法是在皮肤的某些特殊区域施加温和的机械刺激或表面冷热刺激，并按照个体的发育顺序，通过应用某些动作的作用引出有目的的反应。什么时候开始进行康复训练？尽早进行，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时内即可进行康复治疗。中风后肢体运动恢复的分期Ⅰ期无随意运动Ⅱ期联合反应，协同运动模式出现Ⅲ期随意出现协同运动，痉挛达到最高峰Ⅳ期开始出现分离运动，痉挛减少Ⅴ期进一步脱离协同运动，痉挛继续减少，可较好完成独立运动、精细运动Ⅵ期痉挛消失可完成每个关节运动，协调性接近正常中风的恢复过程中风运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+康复训练的过程翻身起坐坐位起立床-轮椅站立步行跑步轮椅驱动急性期体位变换关节活动度的训练转移动作训练患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位仰卧位的侧方移动床上翻身床上坐起上肢自我辅助训练Bobathji握手活动肩关节急性期----早期卧床期急性期患者大部分时间在床上度过，不良的姿势会加剧痉挛的程度，甚至会造成关节挛缩的严重后果。在急性早期最忌半卧位，颈前屈强化上肢屈肌、下肢伸肌优势的病态模式。最好取健侧在下的卧位，为预防坠积性肺炎和压疮，定时翻身(2小时翻一次）。体位的变换患侧卧位健侧卧位仰卧位床上坐位患侧卧位1）患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，腕关节自然背伸；2）患侧下肢取自然伸展位；3）健侧上肢自然放置于体侧；4）健侧髋关节、膝关节屈曲，下方垫一较长软枕。患侧卧位有利于患侧肢体的伸展，控制挛缩的发生健侧卧位健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻；躯干应垂直于床面。仰卧位在患侧肩部、臀部下面放置薄枕或软垫，将其稍稍垫高。枕头勿太高，患侧上肢放于体侧，一定要处于伸肘、伸腕的体位，并避免前臂处于旋前位（即手心向床面）。避免肘关节屈曲。手指可以自然放置。患侧膝关节下可以用直径数厘米的软物支持。可在患侧下肢外侧放置软垫以纠正患腿外旋，以足尖外旋得到改善为度。要注意，如果被子太重也会压迫患足，造成足尖外旋，可使用支撑物将被子撑起。卧床期常用的训练方法抱膝训练使用对象为偏瘫患者出现上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛时。目的是为了：①缓解下肢和躯干的伸肌痉挛；②促进骨盆运动；③缓解上肢的屈肌痉挛。具体方法是：患者仰卧位，双腿屈膝；双手交叉；将头抬起，轻轻前后摆动，使下肢更加屈曲；训练者可帮助固定患手，以防滑脱。活动四肢关节适用对象为偏瘫患者自己不能活动肢体，或者由于肌肉痉挛而限制了肢体的活动时。目的是为了：①促进瘫痪肢体恢复；②防止肢体僵硬。具体方法是:帮助患者活动四肢关节，又称关节的被动活动。也可以由患者用健侧肢体带动患侧肢体活动