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一基本资料1、老人家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）政治面貌（查代码2）身体状况（查代码3）职业（或退休前职业）（查代码4）每月退休金本人2、您的婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5分居6其他（请注明）3、老年人收入状况老人经济来源单位退休金政府发放的救助金子女给的赡养费配偶供养房屋租金亲友提供金融理财和保险收入其他，请注明数量3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）子女及其家庭情况性别：1）男2）女出生年份教育程度（查代码1）职业（查代码4）是否在身边：1）是2）否是否与您同住：1）是2）否赡养老人情况（查代码6）获得老人帮助情况（查代码7）子女一子女二子女三子女四子女五子女六二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。13、您目前所居住社区的邻里关系如何?1）基本不认识2）仅仅是认识而已3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流14、您对去养老院的态度是：1）无论如何都不去2）不得不去的时候就去3）愿意去15、以下是社会上的一些观点，您的看法是什么？社会观点1、很同意2、较同意3、一般4、不太同意5、很不同意1、去养老院可以减轻子女负担。同意12345不同意2、自己有孩子就不应该去养老院。同意12345不同意3、养老院收费太高，一般人收入承担不起。同意12345不同意4、住养老院不合算，所以能不去就不去。同意12345不同意5、养老院的服务态度不好。同意12345不同意6、社区中有老朋友可以交流，所以还是居家养老好。同意12345不同意7、社区比养老院的空间更开放，更自由。同意12345不同意8、养老院的医疗护理和饮食调理专业，很老时还是去养老院好。同意12345不同意三、身体状况1.总体上，您觉得自己的身体状况如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。2．今年您看过几次医生？1没去过25次以下35-10次410次以上3．今年您去医院检查过身体吗（体检）？1是；2否。4.您到医院看病是否方便？1方便2比较方便3一般4比较不方便5不方便5．如不方便，原因是什么？（多选题）1）交通不便；2）无人陪同；3）就诊不便；4）不知看什么科5）行动不便；6）路程远；7）其他（请注明）。6.您能承担得起日常的医疗费用吗？（大病除外）1）能；2）基本能；3）有一定困难；4）不能。7．您享有社会医疗保险、公费医疗或合作医疗吗？1）是；2）否。8.您的身体有没有患以下疾病？（多选题）1）高血压；2）心脏病；3）癌症；4）眼部疾病；5）肢体残疾；6）中风；7）其他；8）以上都没有。9.您的身体有没有以下这些症状？（多选题）1）记忆力减退；2）头脑不清晰；3）视力障碍；4）听力障碍5）行走不方便；6）吃饭困难；7）其他健康问题；8）以上都10.在过去的三个月内您做以下哪些活动有困难？（多选题）（1）吃饭；（2）洗澡；（3）上下床；（4）穿衣；（5）打扫卫生；（6）室内行走（7）上厕所；（8）买菜购物；（9）以上都没有五．日常生活及精神需求1、日常生活内容日常生活内容进行以下活动的情况：1、经常2、偶尔3、从不1、看电视、听广播1、经常2、偶尔3、从不2、读书、看报1、经常2、偶尔3、从不3、照看孙辈1、经常2、偶尔3、从不4、上网1、经常2、偶尔3、从不5、外出旅游或探亲访友1、经常2、偶尔3、从不6、散步或其他健身活动1、经常2、偶尔3、从不7、休闲购物或逛街1、经常2、偶尔3、从不8、参加社区组织的活动如各种文体书法1、经常2、偶尔3、从不9、做社区志愿者1、经常2、偶尔3、从不10、继续参加工作（各种有固定收入的工作）1、经常2、偶尔3、从不11、参加党支部活动1、经常2、偶尔3、从不12、参与宗教活动1、经常2、偶尔3、从不13、总的看，您对自己目前的休闲生活的评价是：1、非常满意2、比较满意3、一般4、比较不满意5、非常不满意您目前最希望（或者已经参加了但是感到不足）的是什么？请指出两项第一项是第二项是六．生活满意度1、请对下面的项目进行满意程度的评价项目类别满意程度：1、非常满意2、比较满意3、一般4、比较不满意5、非常不满意1、自己和老伴的身体健康非常满意12345非常不满意2、自己家衣食住行的基本保障非常满意12345非常不满意3、自己家所得到的生活照料非常满意12345非常不满意4、自己和老伴得到家人的精神支持非常满意12345非常不满意5、子女（家）的工作与经济生活保障非常满意12345非常不满意6、自己家庭内部和与子女家庭之间的关系非常满意12345非常不满意7、邻里关系非常满意12345非常不满意8、老同事关系非常满意12345非常不满意9、社会相关机构组织的关怀非常满意12345非常不满意10、社会尊敬老敬老的状况非常满意12345非常不满意就目前来说，以上各项您最为关注的是哪三项？。（请填序号）第一位关注的是，第二位关注的是，第三位关注的是七、对社区、社会助老服务的需求类别服务项目接受状况及评价未来三年您对以下服务的需求程度：1）需要2）一般3）不太需要接受过的请打√评价：1）满意2）一般3）不太满意入户服务聊天解闷房屋门窗修理代理购物日常巡视1、打扫洗衣2、做饭做菜3、送饭送菜4、送医送药5、理发洗澡6、陪同聊天7、介绍保姆康复照料家庭病房急救服务8、陪同就医9、住院陪床10、康复期间护理社区活动书画读书读报工艺品制作老人日托11、老年大学12、茶话会13、户外运动14、心理疏导15、健康讲座与咨询16、一帮一，结对子17、紧急情况援助，如爱心门铃，红丝带18、助听、复明、镶牙19、计算机网络学习20、法律咨询援助社会政策21、城市交通费用优惠22、购物优先服务23、免费使用收费公厕24、博物馆等公益性文化设施免费25、公园门票减免1．如果身体允许的话，您是否愿意为其他老人提供一些力所能及帮助？（1）愿意；（2）比较愿意；（3）不太愿意；（4）不愿意；（5）不好2．您是否希望政府出钱为您提供一些服务？（1）是；（2）否。3．当您在生活上遇到困难时，您能经常得到别人的帮助吗？（1）经常；（2）偶尔；（3）没有。4．您觉得整个社会对老年人的关心程度如何？（1）关心；（2）比较关心；（3）一般；（4）不很关心；（5）不关心5．总的来说，您自己对现在的生活感到满意吗？（1）满意；（2）较满意；（3）一般；（4）不很满意；（5）不满意。在养老方面，您现在最迫切需要解决的问题是什么？问卷相关代码指标卡片代码1：教育程度1）没上过学2）小学或同等学历3）初中或同等学历4）高中或同等学历5）大专6）大学本科7）研究生及以上代码2：政治面貌1）共产党员2）民主党派3）群众/无党派代码3：目前的身体状况1）生活完全能够自理2）基本能够自理3）有部分事情需要别人的照顾4）完全不能自理代码4：职业国企类：（1）企业经营管理者（2）技术干部（3）一般职员/一线工人私企类：（4）私营企业主/老板（5）技术干部（6）一般职员/一线工人集体企业：（7）乡镇企业经营管理者（8）乡镇企业一般职员/一线工人公务员类：（9）各级政府机关干部（10）技术干部（文教卫生等事业单位）农民类：（11）村组干部（12）农民（13）不固定的农民工其他类：（14）各类在校学生（15）自由职业者（16）下岗失业者（17）下岗自谋职业（18）无业（19）其他编辑版word（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）