输尿管肿瘤护理查房

输尿管肿瘤护理查房泌尿外科：杜天天2019年7月29日病情回顾•一般资料：•床号：45床姓名：张三性别：女年龄：68岁•主管医生：田医生主要诊断：左侧输尿管肿瘤•主要病情7月5日患者以“发现肉眼血尿2月余”为主诉步行入科，目前患者精神一般贫血貌、易醒、半流质饮食，大便正常留置尿管，自由体位，心理焦虑担心预后。主要病情•主要辅助检查的阳性结果：•门诊彩超示：左肾积水、膀胱下壁显示不清。•全腹部增强CT示：双肾盂积水、左输尿管迂曲、扩张，左输尿管壁段占位7月10日局麻行输尿管镜检术取活组织检查，病理为高级别乳头状尿路上皮癌化验结果阳性值6/78/711/718/719/720/723/7正常值血常规白细胞12.114.6715.114.83.5-9.5×109红细胞3.753.53.643.453.4738-5.1×109中性粒细胞10.113.3113.813.31.8-6.3×109血红蛋白118122108115109109115-150g/L尿常规白细胞42.240-9/ul红细胞3824.040-5/ulCr879321-81umol/LBNP148.60-125pg/mlC反应蛋白204.2106.10-10治疗措施:患者于18/709:20在静吸复合麻醉下行“腹腔镜下单侧肾输尿管切除术”14:20术毕返回病房，术后留置盆腔引流管及腹腔引流管通畅，引流出少量暗红色液体，尿管通畅，尿色淡红，给予一级护理，吸氧、心电监护、抗炎、止血、补液、补液药物应用，气压治疗、红光治疗。六、主要护理问题及措施•疼痛：与手术创伤有关•排尿型态改变：与术后留置导尿有关•舒适度的改变：与留置肾造瘘管有关•营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关•焦虑：与对疾病的恐惧及预后有关•知识缺乏：与对肾结石知识不了解有关•有皮肤完整性受损的危险•潜在并发症：出血、下肢静脉血栓、感染疼痛：与手术创伤有关•目标：患者在手术后三日内自述疼痛感逐渐减轻或缓解，舒适感增强。•措施：•1、告知患者镇痛泵使用方法及注意事项。教患者分散注意力，教会缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。•2、如果疼痛无法忍受，及时通知医生并遵医嘱给予止痛药物对症处理。3、腹部胀痛时给予按摩腹部、鼓励床上适当活动，促进肠蠕动恢复。•评价：患者自述疼痛感明显减轻，偶有疼痛，可以耐受，舒适感增强。排尿型态改变：与术后留置导尿有关目标：患者能接受排尿型态改变的现实，拔除尿管后能正常排尿。措施：1、告知患者留置尿管期间，有尿道刺激症状属于正常现象，消除顾虑。2、保持留置尿管稳妥固定，勿牵拉、打折，防止留置尿管脱出。3、留置尿管期间，保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性状，尿量，尿道口护理一日两次。评价：患者术后能够接受排尿型态改变的现实。舒适度的改变：与留置肾造瘘管有关目标：病人舒适感增加。措施：1、保持床单位整洁、周围环境安静，治疗集中进行，为病人提供安静舒适的休息环境。2、妥善固定管道，留足够余量利于病人翻身。评价：病人舒适感增加。营养失调：与癌肿消耗、手术创伤有关•目标：患者在围手术期能保持最佳的营养状态。•措施：1）术前指导患者进食高蛋白、高热量、丰富维生素、清淡易消化饮食。2）术后肛门排气前遵医嘱给予静脉营养，如葡萄糖，氨基酸等补液。待肛门排气、胃肠功能恢复后开始进流食，逐渐改为半流食、软食、普食，指导患者进富含维生素及营养丰富的饮食。•评价：患者在住院期间营养状况有所改善，体重有无增加或下降。焦虑：与对疾病的恐惧及预后有关•目标：患者焦虑紧张的情绪减轻。•措施：1）心理护理应贯穿始末，多与患者和家属沟通，建立良好的护患关系，给予心理支持和疏导。2）详细耐心向患者及家属讲解有关肾结石的疾病知识、向患者进行肾结石的健康教育、讲解注意事项，使其情绪稳定配合治疗。3）一切做到“以病人为中心”。另外，教患者缓慢深呼吸，全身肌肉放松，减轻紧张的心理压力。评价：患者和家属焦虑紧张的情绪有所减轻，能够面对现实，积极配合治疗。知识缺乏：与相关疾病知识不了解有关•目标：使病人及家属了解肾结石的相关知识•措施：•1、详细耐心向家属讲解有关肾结石的疾病知识，向患者进行肾结石健康教育及注意事项。•2、向病人及家属讲解如何预防肾结石并发症•3、鼓励病人及家属提出问题，给予耐心解答•评价：病人及家属了解输尿管肿瘤的相关知识。有皮肤完整性受损的危险•目标：患者住院期间未发生压疮•1.患者术后压疮危险因素评估单评分为14分，属于中危患者。•2.做好基础护理，保持床单位的清洁干燥，•3.建立翻身卡，勤巡视。•4.加强营养，纠正贫血，必要时与营养科协作。•评价：卧床期间未发生压疮潜在并发症：出血、感染、下肢静脉血栓•目标：患者在住院期间未出现出血、感染、下肢静脉血栓、•措施：1）观察生命体征：密切观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压及病情变化。遵医嘱每q2h测量血压一次。发现休克及早处理。2）伤口及引流管护理：各种引流管，应贴标签分别记录，密切观察尿液颜色、性质，保持留置尿管通畅，勿牵拉、打折，防止尿管脱出，每日尿道口护理2次，预防感染。如无尿或大量血尿及时通知医生给予处理。3）预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、协助翻身、叩背咳痰等4）患者术后下肢静脉血栓评估单评分为13分，属于中度风险，给予气压治疗Bid5）预防感染：预防泌尿系感染及呼吸道感染。做好尿道口护理、协助翻身、叩背咳痰等。评价：未发生出血、感染、下肢静脉血栓病情变化的观察重点•观察各引流管引流液的颜色、性质、量。•伤口处敷料情况，有无渗血或定期复查尿常规血常规，观察局部皮肤情况。•监测体温、血压、脉搏和血常规、白细胞,判断有无继发出血及感染。•对症治疗，给予消炎、抗感染治疗。输尿管肿瘤按肿瘤性质可分为良性和恶性，输尿管肿瘤临床较为少见。发病年龄为20～90岁，男性比女性为多，约4：1，原发性输尿管肿瘤起源于输尿管本身，以恶性肿瘤居多，其中大多数（90%）为移行细胞癌疾病相关知识输尿管肿瘤一：输尿管肿瘤的病因二：输尿管肿瘤分类三：输尿管肿瘤的临床表现、辅助检查四：治疗原则疾病相关知识病因：1、原发性肾炎、肾小球肾炎(膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等)2、原发性肾脏疾患，如多囊肾，遗传性肾炎及各种先天性肾小管功能障碍等3、肾脏感染性疾患，如慢性肾盂肾炎4、尿路梗阻，如肾结石、双侧输尿管结石，尿路狭窄，前列腺肥大、肿瘤等5、继发于全身性疾病(如高血压及动脉硬化、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病、痛风等)分类：①输尿管上皮来源恶性：移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌、未分化癌良性：移行细胞乳头状瘤②输尿管以外的器官或组织来源均为恶性肿瘤，如转移性癌、转移性肉瘤等③上皮以外的输尿管及周围组织来源恶性：纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、血管肉瘤类癌性肉瘤良性：有纤维瘤、神经鞘瘤、平滑肌瘤、血管瘤、纤维性息肉血尿：多数为无痛性肉眼血尿，间歇发生疼痛：疼痛可以是轻微的，少数患者由于血尿通过输尿管而引起严重的肾绞痛或排出条状血块肿块：较罕见，大部分扪及的肿块并不是肿瘤本身，往往是一个肿大积水的肾脏其他：约10%～15%患者被诊断时无任何症状少见症状有尿频、尿痛、体重减轻、厌食和乏力等临床表现辅助检查1．尿常规：血尿；2．尿脱落细胞学检查：尿中检查到瘤细胞；3．静脉尿路造影：肾盂不显影或输尿管有充盈缺损；4．输尿镜检：能直视肿瘤并取活检；5．B超：输尿管有占位性病变及肾积水；6．CT：输尿管占位病变；7．MRI：输尿管占位病变。治疗：输尿管癌原则上将肾及输尿管全长切除，并包括输尿管口在内的2cm直径膀肮壁输尿管癌浸润周围组织时可行放射治疗，使病变缩小，有可能切除者再行手术切除输尿管息肉应行蒂部所在部位输尿管部分切除，输尿管再吻合术手术治疗：①保守性手术治疗Ⅰ.绝对指征a.伴有肾功能衰竭b.孤立肾c.双侧输尿管肿瘤Ⅱ.相对指征a.肿瘤很小，无周围浸润b.肿瘤有狭小的蒂或基底很小c.年龄较大的患者d.确定为良性输尿管肿瘤的患者②绝大多数输尿管肿瘤为恶性，即使良性的乳头状瘤，也有较多恶变的机会，所以对于对侧肾功能良好的病例，一般都主张根治性手术切除③双侧输尿管肿瘤的处理⑴如果是双侧下l/3段输尿管肿瘤，可采取一次性手术方法，切除双侧病变，分别行输尿管膀胱再植术⑵双侧上l/3段输尿管肿瘤，采取双侧输尿管切除，双侧肾盏肠襻吻合术或双侧自体肾移植⑶一侧上段输尿管肿瘤，另一侧为下段输尿管肿瘤，视病变情况，根治病情严重的一侧，或作上段一侧的肾、输尿管及部分膀胱切除，另一侧作肠代输尿管或自体肾移植术激光治疗在输尿管镜下对肿瘤进行激光治疗，技术要求高，价值有待评估化学治疗及放射治疗晚期的输尿管肿瘤可采取放射治疗，也可考虑化学治疗：AFP方案（ADM,5-FU,DDP）,CTX,CBP-卡铂,GEM-吉西他滨）保持良好的心情，饮食起居有规律，注意劳逸结合，保证充足的睡眠和休息注意营养和饮食的调节，戒烟、戒酒，多食水果、蔬菜，少饮咖啡、浓茶等刺激性饮料和食物保持放射野皮肤清洁，避免理化因素刺激每日需要多饮水，大于2000ml，注意观察尿色定期复查，如有异常及时就诊出院指导