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加速康复外科理念围手术期的应用1加速康复外科的概念加速康复外科(fasttracksurgery)也称之为术后促进康复的程序(enhancedrecoveryaftersurgeryprogram,ERASprogram)指的是采用有循证医学证据的围手术处理的一系列优化措施,以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激,加速患者的康复。2应激应激指机体在受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。当机体受到外来侵袭时,信息由传入神经传至下丘脑,继经下丘脑-脑下垂体-肾上腺素轴,使儿茶酚胺和肾上腺皮质激素分泌增加,同时也有炎症介质及细胞因子的改变,导致全身性的炎性反应.3围手术期应激反应的影响包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各脏器功能不全。4手术导致患者发生应激的因素手术创伤、心理因素、禁食、疼痛、低温、恶心、呕吐、肠麻痹、卧床、以及各种医源性的操作。5加速康复外科的内容术前患者体质和精神方面的准备减少治疗措施的应激性阻断传入神经对应激信号的传导，降低应激反应6加速康复外科的要点术前与病人交谈,告知手术计划以取得病人的合作适当的术前营养支持,但避免过长时间的应用选用合理的麻醉方法积极采用微创技术不常规应用鼻胃管和引流术前应用镇静止痛剂(非鸦片类)应用持续胸段硬膜外置管止痛术后早用缓泻剂及促肠蠕动剂术后早期经肠进食术后早期病人下床活动7术前宣教术前通过与患者交谈，告知手术计划以取得患者合作，可以减轻患者的焦虑情绪，促进术后康复。8术前肠道准备传统:术前一晚灌肠或使用开塞露FT:无需进行严格的肠道准备研究表明:肠道准备对手术无明显益处，反而会导致患者出现脱水、水电解质紊乱以及肠道细菌移位，更有报导，肠道准备导致术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加FT建议:术前30分钟使用一次预防性抗生素，如手术时间较长(3小时)加用一次剂量9术前禁食及禁饮传统:术前12小时禁食、术前4小时禁饮FT:术前6小时禁食、术前2小时禁饮研究表明:术前过早地禁食、禁饮易导致低血糖及术中血压波动幅度过大，而适当进饮，可增加患者的舒适，减轻患者饥渴及焦虑状态，明显减少术后的胰岛素抵抗的发生。FT建议:术前一晚可饮不含酒精，含少许糖的透明液体1000ml，术前2小时可饮富含碳水化合物的饮料(12.5％)400ml10合理放置导管传统:常规放置鼻胃管FT:不常规放置鼻胃管研究表明:术前未放置鼻胃管的患者，术后发热、肺炎等并发症的发生率明显低于置管者，而且放置鼻胃管本身会引起恶心呕吐等不适,影响术后早期下床活动.FT建议:假如术中放置了鼻胃管，麻醉清醒前一定要去除.无需常规放置腹腔引流管,这并不会增加吻合口瘘及腹腔感染的发生率.11营养支持对于围手术期已存在严重营养不良的病人，不主张立即手术，应通过10-14天的营养支持，改善营养状况后再手术，以减少手术的风险.12控制手术应激积极采用微创技术手术的操作损伤大小是影响手术效果和术后恢复的主要因素。腹腔镜手术炎症反应程度及免疫功能损害对腹腔脏器的影响明显小于开腹手术，术后疼痛等不适症状减少，恢复明显加快。13麻醉选择胸段硬膜外麻醉,区域阻滞麻醉,甚至是全麻加硬膜外/区域麻醉,以及术后采取硬膜外止痛的方法通过阻断应激信号的传导，有利于减少手术应激反应，改善预后，缩短住院时间。14防止围手术期体温过低手术期间积极采取保暖措施：患者在进出手术室的途中给予足够包裹规范手术室的温度呼吸器加温，保持呼吸道内恒定温度和湿度输液、输血前用加温器将液体、库血进行加温术中使用温盐水纱布、温水冲洗以及注意保护术野，以减少体热散失15围手术期输注液体的控制传统:术后当天输注3500-5000ml/d术后3-4天2500ml/dFT:在围手术期不应给予过多的静脉输液术后3天2000ml/d(包括术后当天)研究表明:过多地输注盐溶液将延迟胃肠功能的恢复,并增加术后并发症和住院时间,因此要严格控制术中输液量和盐的输入量.16术后止吐、止痛FT建议术后预防性应用止吐药物及持续硬膜外置管止痛，以保证患者充分休息，达到早期恢复经口进食的目标。17术后早期进食传统:肠道排气后开始进食FT:术后4h开始经口进食口服辅助营养品400ml术后早期进食会引起腹胀?18术后早期进食会腹胀吗?在进食状态下,肌移动复合波中的收缩波明显有力和频繁,而且节律规则。研究表明：术后早期肠内营养能够促进胃肠功能的恢复,从而缩短术后肠麻痹的病程,降低伤口感染、肺炎、腹腔内脓肿和死亡的发生危险。有学者在进行多中心研究后明确提出术后早期进食与吻合口漏无关。术后早期进食不会加重腹胀,反而能促进术后肠麻痹的恢复19术后导尿管的护理传统:术后留置5-7天FT:术后留置1-2天FT推荐在持续胸段硬膜外镇痛期间使用导尿管,并在硬膜外镇痛停止前尽早移除尿管.硬膜外镇痛,不置胃管,不置引流及早期移除尿管为早期下床活动提供了前提.20术后早期下床活动传统:术后卧床3-4天FT:术后第一天下床活动,以后每天至少活动6h研究表明:术后早期下床活动可增加肠蠕动和肺活量，提高抗病能力，加速切口部位的血液循环，预防术后深静脉血栓的形成。21加速康复外科的意义加速康复外科不单是对某一类手术围手术期处理中行之有效、成熟的经验,随着这一理念的推广和应用,也将对外科各种手术围手术期的规范化提出严格的要求.当前,fasttracksurgery总的要求,是强化围手术期处理,加速康复,缩短住院日,不增加并发症发生率,不增加返院率,重视价格/效果比.22让我们一起为病人的早日康复努力!23