灾难中的心理危机干预——精神病学的视角﹡

心理科学进展2009,Vol.17,No.3,489–494AdvancesinPsychologicalScience489灾难中的心理危机干预——精神病学的视角﹡赵国秋1汪永光2王义强3曹日芳1傅素芬4（1杭州市疾病预防控制中心，杭州310006）（2浙江大学心理与行为科学系，杭州310028）（3杭州市第七人民医院，杭州310013）（4杭州师范大学，杭州310036）摘要灾难事件是一种特殊类型的生活事件，因其超出个体应对能力，因此灾难事件后常并发一系列的精神卫生问题。急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症、自杀是灾后常见精神卫生问题。本文回顾了近年来灾难事件相关精神障碍的研究，并总结了去年发生在我国的两次重大灾难性事件的相关研究结果，从精神病学视角对灾难事件后心理危机干预策略进行了探讨。关键词灾难；心理危机干预；创伤后应激障碍分类号B849;R395.4灾难作为一种特殊类型的生活事件，它往往与危机共同存在。灾难事件的结果也不仅仅是生命和财产的损失，由于灾难本身极大的超出了社区和个体的应对能力，灾难事件不可避免会导致易感个体继发各种常见精神卫生问题。灾难事件后常见的精神卫生问题可以分为6组相对独立的后果：1）灾后特定精神障碍；2）非特定的悲伤反应；3）其他健康相关问题；4）长期慢性的生计相关问题；5）资源丧失；6）青少年特定问题（Norris,Friedman,Watson,Byrne,Diaz,&Kaniasty,2002）。其中，灾后特定精神障碍是国内外研究昀为集中的一个领域，灾后特定精神障碍主要指急性应激障碍、创伤后应激障碍、抑郁症以及自杀等。1灾后特定精神障碍1.1急性应激障碍（AcuteStressDisorder,ASD）ASD指的是在创伤性事件发生后2日至4周之内发生的急性精神障碍。ASD的症状表现主要包括灾后一般症状群、分离性症状群、再体验症状群、焦虑-警觉性增高症状群和回避症状。之前的研究表明，灾难性事件后ASD发生率从3.9%~33%不等（Schnyder,Wittmann,Friedrich-Perez,Hepp,&Moergeli,2008;赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，2008;Classen,Koopman,Hales,&Spiegel,收稿日期：2009-03-23﹡杭州市科技局课题（2005633Q05）资助。通讯作者：赵国秋，E-mail:[e-mail]1998;赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，马宁祥等，2008）。去年，我们对“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员和“5·12”汶川地震后灾区群众开展了ASD现场诊断和心理危机干预工作。结果提示，完成ASD现场诊断和干预的“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员226人中，年龄昀小为6岁，昀大为82岁，平均39.49±14.94岁。“4·28”胶济铁路火车相撞事故伤员中ASD发生率为9.73%，伤员中主要以再体验症状群（45.58%~53.10%）、灾后一般症状群（42.48%~53.54%）和焦虑-警觉性增高症状群（22.12%~7.08%）为主（赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，2008）。完成ASD现场诊断和干预的874名“5·12”汶川地震后灾区群众中，年龄昀小为7岁，昀大为94岁，平均33.54±17.50岁。“5·12”地震后灾区群众ASD发生率为12.59%，灾区群众中昀为常见的症状为分别是焦虑-警觉性增高症状群（54.69%~68.76%）、灾后一般症状群（31.69%~57.21%）和闯入症状群（29.41%~35.81%）（赵国秋，汪永光，王义强，傅素芬，曹日芳，马宁祥等，2008）。两次灾难性事件的结果比较提示，4·28胶济铁路事故的直接受害人群ASD发生率（9.73%），与5·12汶川地震中灾区群众ASD发生率（12.59%）相当。而两次灾难性事件在ASD的五大症状群发生分布上则存有较大差异。5·12汶川地震灾区群众的焦虑-警觉性增高症状高发，这可能与此次地震的特殊类型有关，余震不断是警觉性症状的主要原因之一。4·28胶济铁路火车相撞事故伤员的再体验-490-心理科学进展2009年症状群的高发，可能与伤员直接暴露于惨烈的死亡事故现场有关。这提示灾难事件类型的不同和灾难事件发生时的相关时间、空间因素均可能是ASD各症状群发生的重要影响因素。1.2创伤后应激障碍（PostTraumaticStressDisorder,PTSD）PTSD是灾难事件发生1月后昀为常见的精神障碍，在美国精神病学会出版的精神神经病诊断统计手册第4版诊断体系中，两者在症状标准上具有较大的重叠性。同时两者在病程标准上又作为一组疾病的两个阶段出现，ASD限定于2天至4周内，而PTSD特指符合症状标准达1月以上者。Galea等（2005）回顾了自1980~2003年24年所有的灾难相关PTSD文献，人为灾害事故后受害者PTSD患病率从25%到75%不等，而自然灾害后的相关人群PTSD患病率从5%~60%不等。我们对5·12地震灾区安置点群众的回访结果表明，来自重灾区的安置点灾民PTSD的5月时点患病率为PTSD发生率21.3%，灾区青少年PTSD的5月时点患病率为10.21%。由于PTSD的高度致残率及病程慢性迁延的特点，因此灾后PTSD的防治已成为各国灾难事件后心理卫生工作的重点。认识PTSD的高危因素，则是PTSD防治工作的重要参考依据。我们的结果表明，5·12汶川地震后女性、有亲属伤亡、存在重度财产损失是灾区灾民ASD的高危因素，而少数民族、低年龄、受伤、亲人受伤、家庭财产损失、对余震的担心程度则是青少年PTSD的高危因素。结果提示，灾后减少伤亡、降低灾区群众财产损失，以及给予女性和儿童特别关注，有助于降低灾后ASD和PTSD的发生。1.3抑郁症及自杀抑郁症被认为是灾难事故后的第二位常见精神障碍，抑郁症也是灾难后PTSD的主要共病之一（Brady,Killeen,Brewerton,&Lucerini,2000）。灾后抑郁症研究仅次于PTSD，36%的灾难相关心理学研究均对抑郁症做了报道（Foa,Stein,&McFarlane,2006）。如同灾后PTSD的患病率存在较大的差异性，文献报道灾后抑郁症的患病率从5.4%（Chen,Chen,Chou,Sun,Chen,Tsai,etal.,2007）到52%（Armenian,Morikawa,Melkonian,Hovanesian,Akiskal,&Akiskal,2002）不等。然而，可以确定的是灾难性事件作为一个重大的生活事件，增加相关人群羁患抑郁症的风险。两个研究同时在9•11事件后的第六个月对纽约普通居民进行了电话调查，6月的时点患病率分别为9.4%（Person,Tracy,&Galea,2006）和12.4%（Ahern&Galea,2006），均显著高于美国普通人群6.6%的抑郁症一年患病率（Kessler,Berglund,Demler,Jin,Koretz,Merikangas,etal.,2003）。自杀是灾难事件发生时紧急救援及灾后重建工作中面临的一个重大精神卫生学问题。Krug等（1998）回顾了自1982年到1989年美国377个郡县灾难事件发生后自杀率4年变化情况，结果提示洪涝、飓风、地震等自然灾害后自杀率均高于往年。其中，洪涝灾害发生后人群自杀率四年内较前期显著增加，发生飓风灾害后自杀高风险期主要在灾后的前两年，而地震灾后自杀的高峰期发生在灾后的第一年，地震灾后第一年内自杀率较同期增加了62.9%。Chou,Huang和Lee（2003）报道发生在我国台湾的1999年地震中的受害者自杀发生率是非受害者的1.71倍，地震受灾区域人群自杀发生率是非受灾区域的1.31倍。灾难后自杀问题不仅与灾难中的资源丧失、长期慢性的生计问题、其他躯体健康问题相关，PTSD，抑郁症等灾后特定精神障碍的发生亦是自杀的危险因素之一。NCS的数据提示，PTSD的患者自杀行为发生率是其他个体的6倍，19%的PTSD患者有自杀企图（Kessler,Borges,&Walters,1999），提示灾难事件加强精神卫生服务对自杀预防的重要性。2灾难中的心理危机干预2.1PTSD的自愈倾向与灾难中的心理危机干预灾难事件发生后开展心理危机干预的重要内容之一，便是尽可能降低灾难事件对个体心理的远期影响，降低灾后特定精神障碍的发生率。然而由于个体本身具有的自然康复能力，因此是否及时提供专业的心理危机干预服务，以及提供何种类型的心理危机干预，是灾后心理危机干预工作中争论较为激烈的问题之一。Silver等（2002）的纵向研究发现，9•11恐怖袭击后纽约州之外的个体创伤后应激症状从2月时的17%很快下降至6月的5.8%。几乎所有的PTSD心理治疗的文献均提示，等待治疗组PTSD症状也有一定程度的改善。因此，识别灾难中的个体是否自然康复，成为是否及时提供心理危机干预服务以及采取何种类型心理危机干预技术的关键。此项研第17卷第3期灾难中的心理危机干预——精神病学的视角-491-究中同时指出，个体能否及时采取正确的应对策略，是其创伤后应激症状是否得以自然康复的重要因素。North等（2001）结果也提示，早期的应对策略失能可以预测3年后的PTSD发病率。另一方面，个体在灾难事故后存在的PTSD中的C类症状（即，回避症状和麻木症状），对预后有着重要的价值。另一项的研究提示，PTSD中C类症状对PTSD的昀终诊断具有极高的预测价值，同时C类症状还可以预测其他精神障碍的发生，以及是否存在共病情况和社会功能不良等。灾后存在PTSD的回避症状及麻木症状的个体往往不能很好的利用社会心理支持网络资源、并缺乏正确的应对策略，被认为是其昀后结局不良的主要原因（North,Nixon,Shariat,Mallonee,McMillen,Spitznagel,etal.,1999）。因此，灾难事件发生后能否及时采取正确的应对策略和利用社会心理网络资源是病情能否自然康复的关键。2.2灾难中的心理危机干预评估现场心理危机评估是整个心理危机干预的一项重要内容，快速、有效、人性化的心理危机干预评估在一定程度上决定了心理危机干预整体的成败。从精神卫生的视角，心理危机干预中的评估应着重在于是否能够及时发现PTSD的潜在人群。然而，事实上目前国内外尚缺乏公认有效的工具（Fullerton,Ursano,&Wang,2004）。心理危机三维筛选评估工具应用昀为广泛，分别从认知、情感、行为三个维度进行总体评分，但未针对PTSD开展相关筛查（Myer,Williams,Ottens,&Schmidt,1992）。急性应激反应问卷对ASD和创伤后应激障碍缺乏有效的区分度（Cardeña,Koopman,Classen,Waelde,&Spiegel,2000）。Bryant等（1998）年创制的ASD访谈工具，虽然对于ASD具有良好的灵敏度和特异性，但是不能很好预测PTSD的结果。Bryant等（2000）年使用的ASD自评量表，可以预测PTSD的发生，但又缺乏特异性，有1/3得分在参考评分水平以上的人并没有发生PTSD。评估工具的问题在一定程度上可能反映了ASD本身并不能够准确预测PTSD发生的问题。根据之前的研究结果，PTSD中C类症状同样可以很好预测包括PTSD在内的特定灾后精神障碍的诊断（North,Nixon,Shariat,Mallonee,McMillen,Spitznagel,etal.,1999）。因此，灾难事件中开展PTSD中C类症状的评估可能具有较高的预测价值。2.3灾难中的心理危机干预技术灾难中的心理危机干预技术主要包括紧急事件晤谈（CriticalIncidentStressDebriefing,CISD）、认知行为治疗（CognitiveBehavioralTherapy,CBT）、眼动脱敏和信息再加工治疗（EyeMovementDesensitizationan