麻醉前准备和麻醉

麻醉前准备和麻醉前用药主要内容一麻醉前对病情的评估二各系统功能评估三知情同意四麻醉前准备五麻醉前用药•作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减少所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。一麻醉前病情评估：•【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。【术前访视内容】1了解病史术前访视的基本内容（表1）•了解外科手术方式•病人的一般情况•既往麻醉史•目前用药情况•过敏史•吸毒史（烟草，毒品，乙醇，镇静药等）•月经史和生育史•系统回顾：循环系统（心绞痛，高血压等）呼吸系统(咳嗽，咳痰，咯血喘鸣等)中枢神经系统(癫痫等)肝，肾•胃肠道（排空延迟等）•肌肉骨骼系统（关节炎等）•内分泌系统（糖尿病，肾上腺皮质疾病，甲状腺疾病）•血液系统（贫血，凝血功能障碍）•口腔和牙齿（牙齿松动，颞颌关节紊乱等）•由于不同的外科手术类型会对患者产生不•同的应激反应进而产生不同的影响，美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会（AHA）根据不同•类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而将其分为高、中、低危手术（表2）非心脏外科手术操作的风险分级（表2）心脏风险外科操作高危（经常＞5%）急诊大手术，尤其对老年患者•主A和其他血管大手术外周血管大手术估计手术时间长且伴大量体液转移或失血中危（通常＜5%）颈A内膜切除术头颈部手术腹腔和胸腔手术矫形外科手术前列腺手术•低危（通常＜1%）内镜手术，体表手术，白内障手术，乳腺手术•心脏风险：指心源性死亡和非致命的心脏梗死总的发病率。•低风险病倒通常无须术前心脏检查。2体格检查﹝1﹞病人一般情况：有无发育不全，畸形，营养不良，贫血，脱水，水肿，发绀，发热，体重的变化等。﹝2﹞生命体征:BP、P、R、T体温升高，提示体内存在炎症或代谢紊乱，一般耐受性差。体温低于正常，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。与麻醉相关的体格检查的重点（表3）•循环系统心脏听诊血压（必要时应检查双上臂）脉搏，静脉充盈，外周水肿，皮肤颜色•呼吸系统肺部听诊：呼吸类型和胸廓外形•神经系统意识状态•肝功能黄疸，腹水，震颤•口腔和气道颈部活动度张口度(应大于2横指)、颞颌关节活动度牙齿腭垂Mallampati根据可见结构将口咽腔分为四级（表4）•classI软腭咽腭垂前后扁桃体•classII软腭咽腭垂•classIII软腭腭垂基底部•classIV仅见软腭•对气道应做重点检查：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。•口咽腔分级越高，喉镜下声门暴漏越差。•3实验室检测（1）Hb和Hct:Hb＞80g/L（2）生化和凝血功能检查，PLT＞50*10／L肝肾功能，血糖（根据需要决定）（3）肺X线：对高龄，吸烟，有心肺部疾病史或怀疑有异常的。（4）肺功能：不建议作为吸烟或肺部疾病的常规检查肺功能检查主要的适合人群：那些预期有可能出现术后呼吸系统并发症的患者如①肺切除②吸烟史呼吸困难③心脏外科手术④上腹部手术⑤性质不明的腹肺部疾病⑥胸廓或脊柱畸形，过度肥胖⑦有严重神经肌肉疾病的患者•（5）ECG:对原有心脏病，高血压或慢性呼吸系统疾病及年龄＞40岁的病人应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。•（6）其他无创心脏检查：包括动态ECG超声心动图，冠脉CT等并非作为术前的常规检查，只有当这些检查结果有可能改变治疗方案，改善术前病理生理状态，降低围术期风险时才进行。•4ASA（美国麻醉医师协会）病情评估分级•ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；•ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术风险很大。ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时，手术麻醉冒更大风险；不易行择期手术。••急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。二各系统功能评估（一）循环功能的评估1心功能分级及其意义心功能屏气试验临床表现临床意义麻醉耐受力I＞30S体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常耐受良好Ⅱ21~30S体力活动轻度受限，能胜任正常活动不能耐受较重的体力活动心功能较差麻醉处理恰当，耐受仍好Ⅲ10~20S体力活动显著受限，轻度活动即可出现心慌，气短症状，休息后稍减轻心功能不全麻醉前准备充分，避免增加心脏负担IV＜10S不能耐受任何体力活动，静息状态下既有心悸气短等不适。心功能竭衰耐受极差，一般择期手术需推迟•2心脏危险指数•Goldman心脏风险指数（Goldman‘sindexofcardiacrisk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，包括9项指标：Goldman多因素心脏危险指数计分（分）病史心肌梗死＜6个月10年龄＞70岁5体检第三心音或颈静脉怒张11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性心律或存在房性早搏7持续室性早搏，5次/分7一般情况P02＜60PCO2＞50K+＜3mmol/LBUN＞18mmol/L不佳SGOT增高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腔或腹腔手术3急诊手术4总计53分（二）呼吸功能评估肺部并发症和急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和死亡原因之一。而原有肺部疾病的患者术后呼吸系统并发症的发病率更高，良好的术前评估和准备，能够显著降低肺部并发症的发病率和死亡率。1肺部并发症的危险因素（1）原有肺部疾病，且肺功能减退的患者；（2）年龄＞60岁；（3）肥胖患者常伴有胸壁顺应性降低，功能残气量降低和呼吸做功增加，深静脉血栓发生率增加，对伴有肥胖低通气综合征的患者，其术后肺部并发症的发生率更高。（4）吸烟使呼吸道的敏感性增加，分泌物增加，支气管纤毛运动减弱或消失。（5）外科手术部位，创伤的大小，及手术时间；胸部，上腹部手术可影响膈肌功能，并产生限制性通气功能障碍；急诊手术，尤其是伴有脓毒血症的急诊患者手术时间超过3h也易产生肺部并发症。•2肺功能检查•病史体格检查：大致判断呼吸功能；•胸部X片：最常用的手段；•动脉血气分析：可以部分的反映出静态下的肺功能；•肺功能测定：由多项指标构成，它能较完整地反映呼吸系统的功能状态，并对术后呼吸系统并发症（PPCS）的发生作出有效的预测。•肺功能评估：对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：•1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显著不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因。•2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。•3.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气值都低于正常值的80%以下，或是低于时间(1秒)肺活量85%以下。•分钟最大通气量（MVV）：对于反映PPCS有较高的价值，它主要反映人体通气的储备功能，是通气功能测定中很有价值的指标。如果MVV＜50﹪，术后PPCS的发生率及死亡率将大大增加。在限定的时间内（12S）做最快最大的呼吸，计算1min内的呼吸气量。•用力肺活量(FVC)：深吸气候，以最大用力快速呼气，所能呼出的气量。健康人FVC与肺活量（VC）基本相等。•健康人在3S几乎可呼尽全部肺活量（97%左右），(1S：83%2S:96%)一般认为术后呼吸功能不全的高度危险指标有：静息时出现呼吸困难；发绀；肺源性心脏病；肺功能测定指标＜预计值50%；缺氧伴CO2潴留。（三）肝功能评估：包括询问病史，体格检查，实验室检查和术前肝病的治疗。表Puge肝功能不全评估分级肝功能不全轻度(A)中度(B)重度(C)血清胆红素(umol/L)34.234.2~51.351.3血清白蛋白(g/L)＞3528~3528凝血酶原时间(sec)1~44~66脑病分级无轻微严重手术危险性估计小中大每项异常积分1分2分3分A级：肝功能在正常范围，对各种手术反应良好。B级：肝功能差，如能术前充分准备，可能会增加患者对手术的耐受性。C级：肝功能极差，对各种手术的反应及耐受很差，即使术前尽力改善也收效甚微。•肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。•肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。•当ALT正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）。•胆道疾病时ALT、AST升高，但是正常8倍。•肝脏酶学指标的评价1.英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。•2.单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。•肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强，加上目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能试验结果的异常。同时肝功能试验结果也会受实验技术、实验条件、试剂质量以及操作人员等多种因素影响，因此肝功能试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。（四）肾功能评估内生肌酐清除率(Ccr)能较正确的反映肾小球率过滤（GFR）,但由于检测方法复杂，临床使用受限，目前临床上主要检测血肌酐（SCr）来反映肾功能。血BUN也是常规检测项目。围术期诱发急性肾衰的危险因素：1老年患者，肾功能代偿，但GFR已经减退；2.原有慢性肾疾病若内生肌酐清除率(Ccr)50＞ml/min，无特殊；内生肌酐清除率(Ccr)25～50ml/min,早期肾功能减退，围术期保持肾血流量；内生肌酐清除率(Ccr)20＜ml/min,患者已存在肾功能不全，需血液透析；3心功能不全or需心脏手术；4需要血管照影or进行血管手术；5严重创伤和烧伤；6低血容量（休克，感染，肝硬化等）；7恶性高热。（五）其他对神经系统的评估：有无脑卒中病史及神经功能缺陷；对内分泌疾病的评估：如糖尿病的类型，胰岛素的应用，血糖控制情况等。三知情同意：术前访视的目的不仅仅在于收集重要的临床资料，最终目的是就麻醉方法的选择为患者提供一个合理的解释，取得患者的知情同意，而且有助于建立良好的医患关系。可通过以下行为消除病人的恐惧，建立彼此之间的信任。1术前与患者轻松的会面，坦率地谈及术后疼痛，告知术后缓解疼痛的方法或术后采取的镇痛措施；2征求并尊重患者对麻醉的选择；3交代术前注意事项，如禁食时间，是否需停用某种特殊的治疗药物；4患有特殊疾病的，术前应指导其进行必要的治疗或锻炼对于术中术后需要患者配合的治疗措施，亦应在