妇科常见急症

妇科常见急症XXX人民医院妇科王玉一、定义急：发病突然，症状重，危及生命妇科急症：指妇女生殖器官发生：重伤病或原有的疾病突然恶化，引起一个或数个重要器官系统如脑、心、肺、肾、血液等的强烈反应，威胁生命安全的紧急状态。妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。二、解剖特点1、血供丰富、出血急。女性内外生殖器官血供主要来自:卵巢动脉自腹主动脉发出；左卵巢可来源于肾动脉子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉髂内动脉前干分支阴部内动脉髂内动脉前干终支2、腔、隙、陷窝：易感染间隙、凹陷多：如子宫直肠凹陷、子宫膀胱凹陷、子宫后间隙、膀胱前间隙、直肠旁间隙易感染：盆腔位于腹腔最低处，器官组织多、彼此紧邻又各自独立。形成许多浅窝和疏松结缔组织，坐骨直肠窝等疏松空隙。3、盆底松弛盆底位于体腔最低处，由盆膈和尿生殖膈组成，支托盆内器官和组织，承受来自腹腔的全部重坠和压力。当遇妊娠、分娩（难产、滞产）、产后负重过早等原因，易造成盆底肌肉撕伤，器官脱垂而松弛。4、外伤机会多易受外伤：如：女性受性摧残与强暴、撞击、骑跨伤、异物腐蚀体表无创口病人心理：羞于诉说主要内容异位妊娠ectopicpregnancy卵巢黄体破裂Ovarylutealbreach卵巢囊肿蒂扭转ovariantumourturn原发性痛经primarydysmenorrhea急性盆腔炎acutepelvicinflammatory异位妊娠一、定义异位妊娠：受精卵着床于子宫体腔以外。输卵管妊娠tubalpregnancy95%卵巢妊娠ovarianpregnancy4.5%宫颈妊娠cervicalpregnancy0.7%子宫残角妊娠pregnancyinrudimentaryhorn1.5%子宫角妊娠pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠abdominalpregnancy二、病因1.慢性输卵管炎：粘膜炎周围炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不畅着床→宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，时间过长，受精卵发育增大，着床。5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM。三、病理输卵管的变化流产型：壶腹部妊8－12周蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产→出血不多；不全流产→反复出血，血肿，失血。破裂型：峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克子宫的变化：1．内膜蜕膜反应2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。四、临床表现停经一般停经6－8周，20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。腹痛：就诊的主要症状。未流产或破裂时表现为一侧下腹隐痛、胀痛；发生流产或破裂时，突发一侧下腹刀割样、撕裂样疼，逐渐发展至下腹和全腹。阴道流血伴肛门下坠（大便感）：可能为腹泻。晕厥与休克：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，休克程度取决于内出血速度及出血量，出血量越多，速度越快，症状越严重，但与阴道出血不成比例。腹部包块：血肿时间过久，血液凝固，发生粘连形成。五、辅助检查1.尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG,但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺：位置最低，简单可靠。抽出血，10分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段。六、处理1、手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。腹腔镜手术2、宫外孕的保守治疗：（1）、中药治疗（2）、化疗：指征：a.妊娠囊3cmb.未破裂或流产型c.无明显内出血d.β-HCG3000u/L药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒毛,使胚胎死亡。卵巢滤泡或黄体破裂（Ovarylutealbreach）卵巢成熟卵泡或黄体由于某种原因引起泡壁破损、出血，严重者有发生急腹痛或休克而来就诊。已婚、未婚妇女均可发生，已生育年龄最多见。（1）卵巢扭转、子宫脱垂、盆腔炎、急性阑尾炎等引起卵巢充血，形成卵泡血肿或黄体血肿，血肿继续扩大，压力增加到一定程度即发生破裂。（2）卵巢直接或间接受外力影响而发生破裂，如性交，腹内压增加（大便用力、恶心、举重等）（3）卵巢功能变化，如过分冷、热浴，长期激素或孕激素引起卵巢功能变化，或因卵巢酶系统的功能过度活跃，造成出血倾向或凝血障碍。.（4）凝血变化，如贫血、营养不良，或其他情况引起血小板损害及血液成分改变，导致出血。卵巢破裂80%为黄体或黄体囊肿破裂，大多在月经周期的末一周偶可有月经第1、2天发病。少数为滤泡破裂，常发生在成熟卵泡，因而发病一般在月经周期第10~18天。（二）临床表现及体征（1）无停经史，滤泡破裂出血多发生在月经期，黄体破裂出血多发生在前期，常伴有阴道出血。(2）下腹突然剧痛，起病急骤，先为一侧下腹痛，继之波及全腹持续坠痛。（3）休克表现;内出血多则有恶心、呕吐、头晕、眼前发黑、出冷汗甚至晕厥、休克。内出血少时，仅有肛门坠感.(4）轻症者下腹有轻度压痛，以破例侧明显。破裂发生于右侧卵巢时，压痛点在阑尾压痛点下方，位置较低。重症者下腹压痛明显，有反跳痛，腹肌强直不如弥漫性腹膜炎明显。（5）出血多时可有移动性浊音。（6）妇科检查有宫颈举痛，移动宫体疼痛，后穹窿饱满，患侧附件触痛明显，有时可触到增大的卵巢。（三）诊断要点（1）无闭经史.正确诊断最主要的是仔细询问病史及与月经周期的关系，月经正常且多在排卵后黄（2）尿妊娠试验阴性，血HCG在正常范围。（3）B超可见附件区卵巢周围有囊实性不均质包块，边界不清，盆腔内或后穹窿可见有游离液性暗区。（4）后穹窿穿刺抽出不凝血或血性液体可助诊断。（四）治疗原则（1）保守治疗:轻型者可卧床休息，使用止血剂，严密观察，症状缓解，则不需手术。（2）手术治疗:重症者往往是内出血多，伴有休克症状，应立即手术。术时可见卵巢破裂口有活动性出血，手术应设法保留卵巢功能，用3-0细肠线连锁缝合破口，或剜除出血部分，将边缘连续缝合。切除组织受病理检查以除外卵巢妊娠，或可用腹腔镜，可以镜下抽吸腹腔内积血，破口用激光或电凝止血。卵巢囊肿蒂扭转(ovariantumourturn)为常见的妇科急腹症。约10%卵巢肿瘤并发蒂扭转。妊娠期或产褥期子宫位置改变均易发生蒂扭转。（一）病因和发病机制(1)好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于一侧的肿瘤（如畸胎瘤）。卵巢肿瘤往往有一长蒂，肿瘤与周围组织无粘连，约拳头到儿头大小，当肿瘤重心偏于一侧，瘤体因体位变换或体内压力突然增加或向同一方向连续转动时易发生扭转。(2)妊娠期肿瘤受增大的子宫推挤可发生扭转，多发生在妊娠前半期记产后，因中期妊娠时，更易扭转。有的患者在发病生下腹痛，有人是在晚间睡眠翻身时突然疼痛，以为是阑尾炎.良性畸胎瘤、粘液性或浆液性囊腺等多见。（二）临床表现及体征（1）突然一侧下腹疼痛（2）重度扭转，患者感全腹痛，伴恶心、呕吐（3）下腹部有压痛，无反跳痛，肌紧张不明显（4）有时下腹部可触到肿物（5）妇科检查:盆腔一侧有肿物，扭转程度轻时，可分清肿物与子宫的境界，扭转程度重时有明显压痛，往往不易查清，肿物不活动，多在子宫的侧后方。（6）扭转早期，末梢血白细胞轻度增高，偶有低热，如扭转时间久，且有瘤内出血时，往往继发感染，高热达39℃左右，采用多种抗炎治疗不易退热(三)诊断要点根据病史与体征可初步诊断，B超检查盆腔内有肿物，一侧下腹部突然剧痛，伴恶心、呕吐。血红蛋白下降，提示内出血体征。（四）处理要点（1）确诊后立即手术切除肿物.切除时先用钳夹住扭转的蒂，然后切断以防血栓弥散到全身循环中。对于对侧卵巢缺失、年轻患者以及其他迫切需要保留卵巢的患者，如果扭转时间较短、肿瘤尚未充血到紫褐色，可以向家属讲明情况后慢慢使肿瘤复位，再按照常规行卵巢肿瘤切除术，保留卵巢。但术中及术后应严密观察有无血栓形成或栓塞脱落形成远处栓塞的症状、体征。（2）术时剖检对策卵巢有无小肿瘤，因有些肿瘤，如囊性畸胎瘤、浆液性乳头状囊肿瘤等常双侧发生。（3）切除的肿瘤在手术结束前，由台下医师切开检查，有恶性可疑，必要时行快速冰冻病理切片检查。原发性痛经(primarydysmenorrhea)经期前后或行经期腹痛影响工作者称为痛经原发性痛经:又称为功能性痛经，生殖器官无器质性病变，常发生初潮或初潮后不久，多见于未婚或未育妇女。继发性痛经:生殖器官有器质性病变。如子宫内膜异位症或盆腔炎症等，多见于已婚妇女。患者常因剧烈腹痛不能忍受而来急诊。（二）临床表现及体征1.多发生在初潮后不久，也有发生在初潮后2~3年的女性。2.月经期第1~2天出现下腹阵发性绞痛，有时放射到腰部、阴道和肛门。腹痛持续数小时到1~2天，经血外流通畅后痛即消失。3.往往伴恶心、呕吐、尿频、腹泻等症状。4.部分妇女在月经前1~2天即开始有下腹部疼痛或腰痛。5.剧痛时面色苍白、手足冰冷、出冷汗、甚至晕厥，需卧床休息6.膜样痛经的患者在月经第3~4天痛经最剧，膜状物排出后痛即消失。7.婚后或分娩后痛经往往消失。(三)诊断要点首先寻找原因，了解发病年龄、痛经开始及持续时间、性质及程度、有无精神过度紧张及过度劳累史等。妇科检查或B型超声检查排除器质性病变。如为年轻妇女、盆腔正常，则为原发性痛经。鉴别：须与子宫内膜异位症、子宫腺肌瘤等疾病引发的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔疾病史，妇科检查有异常发现，必要时可行腹腔镜检查加以鉴别。（四）处理要点（1）注意经期卫生和劳逸结合，经期避免剧烈运动和过度劳累，忌用冷水洗浴，禁食生冷。应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可行非麻醉镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。（2）止痛药物疼痛时可服用复方颠茄片、复方阿司匹林、氟芬那酸、甲芬那酸，吲哚美辛等。后三者药物为前列腺素抑制剂，效果更佳。（3）激素治疗因痛经多发生在有排卵周期者，故可使用抑制排卵方法治疗痛经。服用炔诺酮或安宫黄体酮每日4~10mg，自月经第5天开始，连服22天，停药后来月经缓解痛经连服3~6个周期。（4）膜样痛经则补充孕激素，使雌激素和孕激素重新恢复平衡，使月经期子宫内膜呈碎片剥落。从月经中期开始用药10天也有效。（5）中药治疗理气活血、温经止痛，能抑制前列腺素合成酶的活性，减少前列腺素的释放量。（6）手术治疗①扩张宫颈及刮宫术：用于感觉管狭窄痛经。扩张宫颈到6~8号，利于经血流畅。此法多用于已婚妇女。②子宫悬吊术：多用于子宫极度后倾后屈，而又找不到其他疼痛原因者。【鉴别诊断】输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转临床症状体征辅助检查停经腹痛阴道流血休克体温盆腔检查白细胞Hb后穹窿穿刺β-HCGB超检查多有有无无无无下腹一侧剧烈下腹中央阵发下腹持续转移性右下腹持续下腹一侧突发下腹一侧突发量少，色暗先少后多，色红无无有或无无程度与外出血程度与外出血无无有或无无不成正比成正比正常或低热正常升高升高正常正常或低热宫颈举痛，宫口稍开，举宫颈时无包块触及无包块触及宫颈举痛，卵巢直肠子宫子宫增大两侧下腹痛直肠指检一侧附件压痛肿块边缘清晰，陷凹有肿块变软右侧高位压痛蒂部压痛明显正常或稍高正常升高升高正常稍高下降正常或稍低正常正常下降正常抽出不凝血阴性可抽出渗液阴性抽出不凝血阴性或脓液阳性阳性阴性阴性阴性阴性一侧附件低宫内孕囊两侧附件子宫附件无异常一侧附件一侧