妇产科-宫颈癌

第三十二章宫颈癌宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。患者年龄分布呈双峰状，为35-39岁和60-64岁，平均年龄为52.2岁。一病因原因尚未明了，但是与以下因素有关１、早婚、早育、多产、密产。２、性生活紊乱、过早性生活。３、高危男子。二组织发生及发展正常高颈上皮的生理原始的鳞-柱交接部宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮的交接部位在宫颈外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移动。生理性鳞-柱交接部（squamocolumnarjunction）随体内雌激素水平的变化而移位的鳞柱交接部。移行带区原始鳞柱交接部和生理性鳞柱交接部间所形成的区域移行带区鳞状上皮代替柱状上皮的机制鳞状上皮化生（squamousmetaplasia）移行带柱状上皮下的未分化的储备细胞增生。鳞状上皮化（squamousepithelization）宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间。多见于宫颈糜烂愈合过程中。宫颈癌的癌前病变宫颈上皮内瘤样病变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些物质的刺激下，可发生细胞分化不良，排列紊乱，细胞核异常，有丝分裂增加所致。CIN分级I级异形细胞局限在上皮层的下1/3；II级，异形细胞局限在上皮层的下1/3～2/3；III级，异形细胞几乎累及或全部累及上皮层，即宫颈重度不典型增生及宫颈原位癌。宫颈浸润癌的形成当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或CIN继续发展，异形细胞突破上皮下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌。三病理宫颈上皮内瘤样病变宫颈不典型增生：镜下见底层细胞增生，从1-2层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有细胞排列紊乱，核增大深染、染色体分布不均等核异质改变。分轻、中、重度。宫颈原位癌：又称上皮内癌（intraepithelialcarcinoma）。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色体分布不均，有核分裂相。但病变限于上皮层内，基底膜未穿透。宫颈原位癌累及腺体：异型细胞可沿宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，腺体原有的柱状细胞为多层已型鳞状细胞替代，但腺体的基底膜保持完整。宫颈浸润癌（invasivecarcinomaofcervixuteri）鳞状细胞癌：占90％～95％。鳞癌与腺癌在外观上无特殊差异。腺癌：占5％～10％。鳞状细胞癌肉眼观外生型：最常见。向外生长，呈菜花状内生型：向宫颈深部组织浸润，宫颈段膨大如桶状。溃疡型：上述两型继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷性溃疡或空洞样形如火山口。颈管型：病灶发生宫颈外口，隐蔽在宫颈管。鳞状细胞癌的镜下观镜下早期浸润癌：原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状，锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质。分三级：I级角化性大细胞型。II级非角化性大细胞型。III级小细胞型。腺癌的肉眼观癌灶向宫颈管内生长，宫颈外观完全正常，宫颈管膨大呈桶状。当癌灶长至一定程度时，突向宫颈外口，癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型。腺癌的镜下观粘液腺癌：最常见，来源于宫颈粘膜柱状粘液细胞，镜下见腺体结构，腺腔内有乳头状突起，腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显。宫颈恶性腺瘤：又称偏差极小的腺癌。鳞腺癌：来源于宫颈粘膜柱状细胞，少见，癌细胞幼稚，同时向腺癌和鳞癌发展。四转移途径直接蔓延：最常见淋巴转移：常见，分为一级组（包括宫旁、宫颈旁或输尿管旁、闭孔、髂内、髂外淋巴结）及二级组（包括髂总，腹股沟深、浅及腹主动脉旁淋巴结）。血行转移：很少见。可转移至肺、肾、脊柱。五宫颈癌的临床分期I期病变局限在宫颈Ia肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5mm，宽度＜7mm.Ia1间质浸润深度＜3mm,宽度＜7mm.Ia2间质浸润深度3-5mm,宽度＜7mm.Ib临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶范围超过Ia。Ib1临床癌灶体积＜4cmIb2临床癌灶体积＞4cmII期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，但未达阴道下1/3。IIa癌累及阴道为主，无明显的宫旁浸润Iib癌累及宫旁为主，无明显的阴道浸润III期癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者。IIIa癌累及阴道为主，已达下1/3IIIb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能。IV期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜Iva癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜Ivb癌浸润超出真骨盆，有远处转移六临床表现症状早期宫颈癌常无症状及体征，与慢性宫颈炎无明显区别。阴道流血：主要是接触性出血。阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭味。晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。体征病变早期，宫颈光滑或轻度糜烂。外生型呈息肉状或乳头状，进一步形成菜花状。内生型可见宫颈肥大、质硬，宫颈管膨大如桶状，宫颈表面光滑或有浅表溃疡。晚期癌组织坏死脱落，形成凹陷溃疡，有时呈空洞状，表面有灰褐色坏死组织，了恶臭味。阴道及宫旁浸润，阴道壁有赘生物、宫旁两侧增厚，结节状。浸润达盆壁时，形成冰冻骨盆。七诊断宫颈刮片细胞学检查：用于筛查宫颈癌。巴氏分级I～V级碘试验：正常上皮含糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。若不染色，为阳性。氮激光肿瘤固有荧光诊断法：宫颈表面呈紫色或紫红色为阳性。阴道镜：防癌III级或以上应做此检查，选择病变部位取活检，提高诊断率。宫颈和宫颈管活组织检查：确诊宫颈癌及癌前病变的方法。宫颈锥切术：目前很少做。八鉴别诊断宫颈糜烂或宫颈息肉：有接触性出血宫颈结核：有阴道出血、白带增多、局部溃疡甚至菜花样的赘生物。高颈乳头状瘤：多见于妊娠期，有接触性出血和白带增多，外观呈乳头状或菜花状。子宫内膜异位症：宫颈有多个息肉样病变，甚至波及穹隆部。子宫内膜癌转移宫颈与原发性宫颈癌鉴别。九处理应根据临床分期、患者年龄、全身状况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施。常用手术、放疗及化疗等综合应用。宫颈上皮内瘤样病变CINI级：按炎症处理，3-6月随访刮片，必要时再次活检。CINII级：电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。CINIII级：子宫全切术，如有生育要求者，可以行宫颈锥切术，但应定期复查。宫颈浸润癌手术治疗：适应症Ia-IIa期患者，无手术禁忌症者。Ia1期行全子宫切除术。Ia2期行子宫根治术，必要时行盆腔淋巴结清除术。Ib-IIa期行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术。放射治疗：包括腔内及体外照射。早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅。晚期以体外照射为主。腔内照射源为137铯（137Cs）、192铱（192Ir）等。体外照射源为直线加速器、60钴（60Co）等。并发症：放射性直肠炎、膀胱炎。手术及放射综合治疗：适合两种情况。化疗：适合晚期或复发转移的患者。常用顺铂、卡铂、环磷酰胺等。十预后早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。淋巴结无转移者，预后效果好。晚期病例主要死因：尿毒症、出血、感染、恶病质。十一随访出院第一年内，1次/第1个月，1次/2-3个月。出院第二年内，1次/3-6个月。出院第三—五年，1次/6月。出院第六年，1次/1年。