肿瘤内科住院病历书写规范

肿瘤内科住院病历书写规范安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科吴红阳2014.05.17Page5病历书写规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。Page6病历书写规范新规范分5章38条。第一章基本要求，第1条至第10条。第二章门（急）诊病历书写内容及要求，第11条至第15条。第三章住院病历书写内容及要求，第16条至第30条。第四章打印病历内容及要求，第31条至第33条。系新增加内容。第五章其他，第34条至第38条。新规范自2010年3月1日起施行。2002年颁布的《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔2002〕190号）同时废止。Page7基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。(第3条)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。(第4条)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。(第7条)同一页修改超过3处要重抄。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。(第9条)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。(第10条)Page8门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（第13条）病案首页和表格式病历要有项必填。（第12条）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（第13条）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（第13条）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（第13条）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。Page9住院病历书写内容及要求住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。（去除了护理记录。）住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。Page10入院记录（第17条）指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。分：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。应在入院后、出院后、死亡后24小时内完成。既往称住院志（该条款与侵权责任法矛盾）。Page11入院记录的要求及内容（第18条）（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（四）既往史，（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（六）体格检查，（七）专科情况，（八）辅助检查。（九）初步诊断，（十）书写入院记录的医师签名。Page12主诉（第18条（二））是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写规范（1）症状或体征+时间；（2）不能超过20字；（3）应能反映第一诊断。特殊病人的主诉书写􀂾复发病人：鼻咽癌放疗后2年，涕血1月􀂾转移病人：肺癌术后1年，头痛、呕吐1周􀂾序贯治疗的病人：食管癌术后28天，按约回院放疗􀂾多程治疗的病人：小细胞肺癌三程化疗后2周，遵嘱回院化疗􀂾普查发现肿瘤的病人：鼻咽肿物3天常见的存在问题（1）不能反映第一诊断（2）不规范：发现颈部肿物2月（3）以诊断代替主诉：肝癌1周Page13现病史（第18条（三））1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。肿瘤接受何种治疗（手术、化疗、放疗等），副反应及疗效如何，有无评价等。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。Page14既往史，个人史，婚育史、月经史，家族史（第18条）（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（增加了“食物过敏史”）（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。（四小史进行了明确）1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。易致瘤因素接触史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。注意患者家族的肿瘤病史。Page15专科情况（第18条（七））专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。专科情况的书写（体检时需注意描述）􀂾原发肿瘤的描述􀂾原发肿瘤直接侵犯邻近组织的情况􀂾局部淋巴结转移的情况􀂾远处转移的情况专科小结：主诉+病史+体检+辅检Page16初步诊断（第18条（九））是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例，应列出可能性较大的诊断。诊断书写规范􀂾部位（细分）+病理+病因+功能（或分期）􀂾风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能2级􀂾右上肺低分化鳞癌（T3N2M0），分期，状态评分􀂾左乳腺癌根治术后放疗诊断常见的存在问题􀂾以症状代替诊断：腹部肿块􀂾以“术后”作为诊断：左乳腺癌根治术后􀂾书写不规范：甲瘤、传单、功血􀂾中英文混合：肺Ca、多发性N根N炎􀂾不全诊断：肺癌、鼻咽癌特殊病人的诊断书写：鼻咽癌放疗后鼻咽复发肺癌术后脑转移食管癌术后放疗Page17病程记录（第22条）是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。记录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录（医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情告知事项）。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。Page18首次病程记录（第22条（一））首次病程记录更加具体。包括：病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。诊断依据及鉴别诊断：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。Page19日常病程记录（第22条（二））日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。去掉了“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程”的规定。也就是说，日常病程记录至少3天记录一次。Page20上级医师查房记录（第22条（三））主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。三级查房的要求：􀂾入院48小时内有主治医师的查房记录􀂾每周有2次主治医师的查房记录􀂾每周有1次主任医师的查房记录􀂾所有病程记录都有主治或以上医师签名Page21疑难病例讨论记录（第22条（四））疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。Page22交（接）班记录与转科记录、阶段小结（第22条（五、六、七））交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。内容与交（接）班记录相似。阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况