普外胆囊结石教学查房

教学查房•淮南市第一人民医院•普外二病区第一阶段查房疾病及目的查房疾病：急性胆囊炎查房目的：掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握急性胆囊炎的实验室检查及临床意义。病史简介姓名：鲍XX性别：男年龄：69岁入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹疼痛不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查：生命体征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。•腹部：•腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。•腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。•其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。辅助检查2018-10-15急诊检查：血常规：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未见明显异常。心电图、全胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。2018-10-16住院检查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-GGT430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异常。腹部CT床位规培学员汇报病史姓名：鲍XX性别：男年龄：69岁入院日期：2018年10月15日入院诊断：急性胆囊炎伴胆囊结石主诉：右上腹疼痛不适4小时现病史：患者4小时前进食晚饭后出现右上腹疼痛不适，呈持续性胀痛，感右侧肩背部酸胀不适，无呕吐腹泻，无畏寒高热，未予特殊治疗，现腹痛持续存在未见好转。病程中患者精神可，未进食，小便基本正常，未解大便。既往史：既往有脑梗病史，无明显后遗症；有高血压病史，有2型糖尿病病史。个人史：无吸烟、饮酒史；无疫区居住史。婚育史：适龄结婚，配偶、子女体健。家族史：否认家族肿瘤及遗传性疾病史。体格检查生命体征：T37.4℃，P90次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。一般情况：营养良好，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表淋巴结：未扪及明显肿大。头、颈部：颈软，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未及明显干湿性啰音。心率90次/分，律尚齐。腹部：腹略膨，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），Murphy征（+）。全腹未触及明显肿块，无移动性浊音，肠鸣音4~5次/分。腹股沟区淋巴结：未触及明显肿大。其他：四肢、脊柱及神经系统未见明显异常。2018-10-15急诊检查：血常规：WBC15.52*10^9/LNEUT％92.8％血淀粉酶未见明显异常。心电图、全胸片未见明显异常。上腹部CT：胆囊饱满，体部及颈部多发大小不等的高密度结石影。2018-10-16住院检查：肝功能：TBIL45umol/LDBIL25umol/LAST985u/LALT1373u/Lγ-GGT430u/L肾功能、电解质、血凝未见明显异常。辅检：其他规培医师补充患者发病前晚饭进食大量油腻食物。床位主治医师补充•患者入院后再次复查血淀粉提示：血淀粉酶367u/L第二阶段查房站位头侧床位患者1.主持人2.经管规培医师5.其他规培医师7.其他医师4.责任护士3.经治医生6.护士长进房顺序：1-2-3-4-5-6-7出房顺序：7-6-4-1-3-2-5主查医师纠正病史既往史：患者既往有无类似发作史，是否正规治疗？患者既往有高血压、2型糖尿病病史，是否正规使用药物控制血压、血糖，平素血压、血糖水平。床边体检规培医师重点体检查视巩膜有无黄染及腹部压痛、反跳痛、Murphy征。主查医师规范演示Murphy征体检。床边提问急性胆囊炎鉴别诊断？1.十二指肠溃疡穿孔2.急性胰腺炎3.高位急性阑尾炎4.急性肠梗阻5.右肾结石6.右侧大叶性肺炎和胸膜炎7.冠状动脉病变第三阶段小结病史患者，男，69岁，主诉“右上腹疼痛不适4小时”入院。病史：1.既往5年前有类似发作，未正规诊疗。2.此次发作前进食油腻饮食。体检：一般情况可，右上腹腹肌略紧张，压痛（+），反跳痛（+），murphy征（+）。余（-）。辅检：WBC↑NEUT％↑TBIL↑DBIL↑AST↑ALT↑γ-GGT↑，血淀粉酶有异常升高趋势。上腹部CT提示急性胆囊炎、胆囊结石。现行治疗：禁食水、抗感染、保肝、营养支持。向规培医师提问1:诊治是否完善与补充？分析讨论1.急性胆囊炎伴胆囊结石诊断明确。2.根据病史、辅检不排除胆总管结石、胆源性胰腺炎可能。3.应当完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化。向规培医师提问2：急性胆囊炎手术治疗的指征•急性胆囊炎在无手术禁忌情况下拟进行急诊手术，其手术指征有以下几种情况：①胆囊的坏疽、穿孔并发急性腹膜炎；②急性胆囊炎反复急性发作；③急性胆囊炎发作后经过积极保守治疗病情进展恶化。向规培医师提问3：该患者目前诊断考虑“胆源性胰腺炎”可能，“胰腺炎”血尿淀粉酶水平的变化规律？引导规培医师向主查医师提问：手术时机及手术方式的选择？手术时机的选择一般认为应采用早期手术。一般指在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在6〜8周之后进行。急性期可以采用急诊胆囊造口术。诊疗方案1.完善MRCP、尿淀粉酶等辅检进一步明确诊断，复查腹部CT，监测血尿淀粉酶水平变化。2.患者经治后腹痛减轻，暂予以继续禁食水、抗感染、保肝、营养支持。3.密切关注腹部体征，积极完善术前准备，必要时急诊手术治疗。归纳总结•1.本次教学查房希望诸位可以掌握急性胆囊炎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。以及实验室检查及临床意义。•2.本次教学查房可能内容较为基础，但千里之行始于足下，希望诸位能够以扎实的基础面对以后的学习。思考及推荐1.患者可能的预后及并发症2.如患者行手术治疗，术中可能遇到的情况及处理原则推荐读物：《胆道外科手术学》梁力建教授主编