危重病人肠内营养耐受性

危重病人肠内营养耐受性的评估步骤ICU高郁婷肠道喂养不耐受（feedingintolerant，FI）是其实施过程中常见的临床问题，主要与胃肠道消化，吸收、运动功能障碍有关，表现为胃残余量增加、呕吐、反流、上腹部不适、腹胀、腹泻等。2012年ESICM腹部问题工作组推荐的AGI分级中则定义FI为肠内营养72小时未达到20Kcal/（kg.d）目标我国学者通常使用的标准:12hGAV＞1200ml、呕吐、腹胀(腹痛)、腹泻等；肠内喂养不耐受概念危重病人为什么要进行营养支持●不能正常进食●消化功能受损或吸收功能障碍●合成代谢减弱●分解代谢增强病人容易发生营养不良FI是EN的常见并发症调查1888名重症患者中，约30.5%（576/1888）重症患者因FI而中断肠内喂养其中38%（219/576）患者表现为持续不耐受，至少两天中断喂养24.5%（141/576）患者出现复发喂养不耐受（曾出现不耐受，恢复后又重新出现）754例管饲患者中，FI发生率为33%ICU和非ICU患者FI发生率分别为36%和27%FI发生率高，ICU患者FI发生率更高谢小平等,中华胃肠外科杂志2005;8(6):539-540.ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费FI与患者预后美国167个ICU的1888名患者的多中心回顾性研究分析：存在FI的患者与非FI患者比较，营养摄入不足，机械通气天数增加，住ICU时间延长，60天死亡率增加患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间FI的临床变现腹胀（96例16.7%）主观不适（46例7.9%）恶心呕吐、腹泻（211例36.6%）HGRV（高胃残余量）（355例61.6%）中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组FI的诊断标准FI诊断标准尚未统一胃潴留---平均GRVs250ml，24hGRVs100ml消化道症状---呕吐反流，腹泻，腹胀，肠梗阻EN喂养---每日热量摄取750kcal或80%的目标喂养量FI的临床评估胃残余量（gastricresiduesvolume，GRV）监测是目前肠内营养实施过程中床旁动态评估FI程度的客观指标之一结合问诊、体格检查、超声监测胃残余量等综合评估方式床旁超声评估胃动力肠道喂养耐受性评估量表肠道喂养耐受性评估量表1评价内容评分标准时间与分值0分1分2分3分5分9分腹痛无痛轻微的疼痛引起不适感的疼痛具有窘迫感的腹痛严重的腹痛剧烈的腹痛腹泻大便正常，每日大便1-3次I度：大便次数4次/d，量500ml，轻微湿软II度：大便次数4-6次/d，量500-1000ml，大便较湿且不成形III度：大便次数≥7次，量1000ml，稀便或水样便IV度：腹泻伴血流动力学改变，危及生命恶心、呕吐I级：无恶心和呕吐II级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐III级：恶心明显，但无内容物吐出IV级：严重呕吐，有胃液等吐出，1次/12h肠鸣音正常4-5次/min肠鸣音4次/min或大于5次/min肠鸣音亢进，大于10次/min或肠鸣音消失无肠鸣音且影像学确定肠梗阻腹胀无腹胀轻度腹胀中度腹胀重度腹胀剧烈腹胀总分：注：1.总分≤4分：继续肠内营养，可增加量。2.总分5-7分：继续肠内营养，维持原速度或酌情减慢速度，对症治疗。3.总分8-12分：继续肠内营养，减慢速度，2h后复评。4.总分≥13分：停止肠内营养，症状改善后复评。任意两项相加≥9分，立即通知医生，必要时遵医嘱停止肠内营养。简易胃肠功能评分表评价内容评分标准分值0分1分2分5分腹胀/腹痛无轻度腹胀无腹痛明显腹胀或腹痛自行缓解或腹内压15-20mmHg严重腹胀或腹痛不能自行缓解或腹内压20mmHg恶心/呕吐无。或持续胃肠减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐（不需要胃肠减压）或GRV250ML呕吐，且需要胃肠减压或GRV500ML腹泻无稀便3-5次/d且量600ml稀便5次/d且500-1500ml稀便5次/d且1500ml肠道喂养耐受性的评估步骤第一步：实施EN前使用建议胃肠功能评分表进行评分第二步：实施EN6-8小时后根据患者症状体征再次使用简易胃肠功能评分表进行评分第三步：根据结果进行EN输注调整•评分增加为≤1分：继续肠内营养，增加速度•评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治疗•评分增加≥4或总分≥5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止、使用促动力药物、更换EN输注途径）评估注意事项调整后每6-8小时重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25ml/h，则每次增加25ml/h减量通常以起始剂量为梯度递减，如起始速度为10ml/h,则每次减量10ml/h肠内营养，护理是关键