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病历汇报患者81岁男性主诉：间断胸闷、气短9年，加重半月.现病史：患者9年前多于情绪激动后出现胸闷、气短，同时伴有呼吸困难，夜间有憋醒，无胸痛，每次发作约半小时后胸闷症状逐渐缓解，自觉周身乏力，曾多次于我科住院治疗，给予抗血小板聚集、调脂、稳定斑块、减低心肌耗氧量、改善心肌重构、扩冠、利尿、改善心功能、营养心肌等综合治疗后，病历汇报患者好转出院，末次出院时间：2018-12-22，出院诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房颤动、心功能不全、心功能III级心衰II度、胸腔积液、糖尿病、脑梗塞、高同型半胱氨酸血症、下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症”，院外病情相对稳定。半个月前患者因情绪波动后再次出现胸闷、气短，自觉较前加重，并伴有食欲减退，周身乏力不适，患者及家属为进一步诊治就诊于我院，门诊以“冠心病”收入院。病历汇报病程中患者无发热，间断咳嗽、咳痰，不易咳出，周身乏力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无抽搐及意识障碍，无腹痛、腹泻、腹胀，无尿急、尿频、尿痛，饮食尚可，二便正常。病历汇报既往史：糖尿病史9年，目前未口服降糖药物，未监测血糖；脑梗塞病史8年，未遗留后遗症。下肢静脉血栓、下肢动脉粥样硬化闭塞症病史1年；否认传染病史；否认食物药物过敏史；40多年前右眼工伤曾行手术治疗，否认其他手术外伤史。病历汇报查体：T：36.6摄氏度P：79次/分R：20次/分BP：145/80mmHg血氧饱和度96%，一般状态尚可，意识清，发育正常，营养欠佳，扶入病房，查体合作，皮肤粘膜无苍白，巩膜无黄染，口唇发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。双下肺呼吸音弱，双肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。病历汇报心室率79次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及。双下肢浮肿。专科查体：意识清，问话可正确回答，查体合作。双眼位居中，双眼运动充分，无眼震，双侧额纹对称，伸舌居中，双侧鼻唇沟对称，双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称，双侧病理征阴性，颈软，克氏征阴性。病历汇报化验回报心肌酶、肾功、离子、血常规、血脂、甲功正常。肌钙蛋白I：0.522ng/ml↑（7-11）肌钙蛋白I：0.288ng/ml↑（7-12）肌钙蛋白I:0.146ng/ml↑（7-19）BNP：20487.00pg/ml↑（7-11）BNP：26536pg/mL↑（7-12）BNP：6858pg/mL↑（7-19）病历汇报肝功：总蛋白：59.8g/L↓、白蛋白：32.7g/L↓糖化血红蛋白A1c：7.1%↑。尿常规：尿蛋白2+、尿红细胞3+。尿24小时尿蛋白：1.25g/24h↑病历汇报彩超：胆囊壁粗糙、肝肾间少量积液、肝脾胰肾声像图未见异常。彩超：膀胱壁粗糙、前列腺增大伴回声不均匀。尿沉渣：红细胞：151.8/ul↑、红细胞(高倍视野)：27/HPF↑、管型：2.7/ul↑、红细胞形态信息：混合型红细胞24小时尿蛋白正常：小于或等于150mg/24H轻度蛋白尿：0.5g-1g/24H中度蛋白尿：1.0g-3.5g/24H重度蛋白尿：3.5g/24H病历汇报肺部CT：双肺炎性病变、右肺上叶微小结节、局限性肺气肿、心影增大，心包少量积液、大血管壁钙化，冠脉走行区高密度影，请结合临床。双侧胸腔积液。超声心动：EF：46%左房增大、室间隔增厚、左心整体收缩功能减低、主动脉瓣少量反流、二、三尖瓣少量反流。临床诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心功能不全心功能III级心衰2度糖尿病糖尿病肾病脑梗塞双肺炎局限性肺气肿胸腔积液下肢静脉血栓下肢动脉粥样硬化闭塞症1、NYHA心功能分级（表2）：心衰症状严重程度与心室功能相关性较差，但与生存率明确相关。2、6min步行实验：6min步行距离150m为重度心衰，150-心衰分期心衰的阶段定义患病人群举例阶段A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。高血压、冠心病、糖尿病。阶段B（前临床心衰）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、OMI等。阶段C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。有结构性心脏病伴有症状、体征。阶段D（难治性终末期)）患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。因心衰须反复住院，且不能安全出院者治疗1、沙库巴曲缬沙坦钠片*诺欣妥50mg一日两次口服2、呋塞米片*速尿片、螺内酯各20mg每日一次口服3、阿托伐他汀钙片*立普妥片10mg每晚一次口服4、枸橼酸莫沙必利片*快力片5mg一日三次口服推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。适应证：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（I，B）。禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。以下情况者慎用：（1）血肌酐＞221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR＜30ml·ml-1·1.73m-2；（2）血钾＞5.4mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压＜95mmHg）。二、药物治疗(一)利尿剂(二)ACEI(三)β受体阻滞剂(四)醛固酮受体拮抗剂(五)ARB(六)地高辛(七)伊伐布雷定(八)神经内分泌抑制剂的联合应用：金三角→诺欣妥(九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物我国新时期卫生工作方针“将基层全科医生作为全民健康的“守门人，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享。推动卫生工作：“以治病为中心”，向以“以健康为中心”转变”；冠心病三级预防一级预防针对健康人群和高危人群，以健康教育为主，宣传冠心病防治知识，重点强化健康活动方式，包括，合理膳食，不吸烟，经常运动，控制体重，良好的社会支持环境，对可控的危险因素，制定相应的计划和目标值，定期检测预防动脉粥样硬化和冠心病的发生。二级预防对冠心病患者做到早发现、早诊断、早治疗二级预防能提高患者生活质量，有效降低死亡率。具体措施包括抗血小板聚集、抗心律失常、预防心律失常、减轻心脏负荷、控制血压、控制血脂、戒烟，控制饮食，控制血糖。冠心病相关知识的健康教育，鼓励有计划、适当的运动锻炼。三级预防积极治疗并发症，防治病情进一步恶化，延长患者寿命，降低致死率，死亡率转诊指征1首发心绞痛2无典型胸痛发作，但心电图ST-T动态改变3首次发现陈旧性心梗4新发心梗或可疑心梗5不稳定型心绞痛6新进发生的心力衰竭7正在恶化的慢性心力衰竭8需要调整治疗方案的患者9需要进一步检查的患者10随访中出现新的严重临床疾病11治疗期间出现不能解释货难以处理的不良反应健康指导1.饮食调节：低脂肪﹑低胆固醇清淡饮食2.戒烟：戒烟是心肌梗死后的二级预防的重要措施，应积极劝导病人戒烟。3.康复指导：建议病人出院后进行康复训练，适当的运动可以提高病人的心理健康水平和生活质量﹑延长存活时间。4.心理指导：指导病人保持乐观平和的心情正确对待自己的病情，创造一个良好的身心修养环境。5.用药指导：指导病人按医嘱服药，告知药物的作用和不良反应。6.护理指导：教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。谢谢！