江西省再生育申请表(审批用表)

江西省再生育申请表（审批用表）女方姓名身份证号男方姓名身份证号女方电话号码男方电话号码女方户籍所在地男方户籍所在地女方现居住地（或工作单位）男方现居住地（或工作单位）1.男方属_____婚（填写初婚或再婚）,已生育个子女，已收养个子女。2.女方属_____婚（填写初婚或再婚）,已生育个子女，已收养个子女。3.夫妻双方共同生育个子女，其中_男___女，共同收养个子女，其中_男___女。申请情形（一）已生育两个子女的夫妻，其子女死亡的；（二）已生育两个子女的夫妻，其子女经设区的市人民政府卫生和计划生育主管部门设立的技术鉴定组织确诊患有非遗传性残疾，不能成长为正常劳动力的；（三）再婚（不含复婚）前已生育一个子女且婚后又生育一个子女的，或者再婚（不含复婚）前已合法生育两个以上子女的；（四）夫妻婚后满五年未怀孕生育，经县级以上人民政府卫生和计划生育主管部门指定的医疗、保健机构鉴定一方患不孕或不育症，依法收养一个孩子后又生育一个子女的或者依法收养两个孩子的。“我们夫妻双方属于以上第（）种情形，以上内容均为本人填写，如果提供虚假信息，本人愿承担一切法律责任。”本人承诺（抄写上句）：女方签名：男方签名：代办人签名：申请时间：年月日女方单位或户口所在村（居）委会审核意见：（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）公章主管领导签字：年月日男方单位或户口所在村（居）委会审核意见：（请核实夫妻双方填写情况是否属实，并对照《条例》是否同意其再生一胎）公章主管领导签字：年月日女（男）方户籍所在乡（镇、街道）卫生计生办审核意见：公章主管领导签字：年月日女（男）方户籍所在县（市、区）卫生计生行政部门审核意见：公章主管领导签字：年月日经办人签字：孕情选填□未孕□已孕（）个月