医科大教学妇产科：第二十八章-妊娠滋养细胞疾病教学课件

作者:王新宇单位:浙江大学第二十八章妊娠滋养细胞疾病第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤重点难点熟悉了解掌握掌握妊娠滋养细胞疾病的概念及分类；掌握葡萄胎的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及随访；掌握妊娠滋养细胞肿瘤的诊断及治疗原则。熟悉葡萄胎发病相关因素、病理和自然转归；熟悉妊娠滋养细胞疾病的病理与临床表现。了解妊娠滋养细胞的分期及随访；了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点。妊娠滋养细疾胞疾病组织学分类妊娠滋养细胞肿瘤完全性葡萄胎部分性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤临床分类妊娠滋养细胞肿瘤葡萄胎第一节葡萄胎•定义：也称水泡状胎块因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名•分类：完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎相关因素•完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄既往葡萄胎史•部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY常为69，XXX和69，XXY病理特征胎儿组织缺乏存在胎膜、胎儿红细胞缺乏存在绒毛水肿弥漫局限，大小和程度不一滋养细胞包涵体缺乏存在扇贝样轮廓绒毛缺乏存在滋养细胞增生弥漫，轻~重度局限，轻~中度滋养细胞异型性弥漫，明显局限，轻度临床表现由于诊断技术的进步，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状•停经后阴道流血•子宫异常增大、变软•妊娠呕吐•子痫前期征象•卵巢黄素化囊肿•腹痛•甲状腺功能亢进葡萄胎排空后hCG的消退规律•首次降至阴性的平均时间大约为9周•最长不超过14周•葡萄胎排空后hCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤•高危因素有hCG100000U/L子宫明显大于相应孕周卵巢黄素化囊肿直径6cm自然转归诊断•症状：停经后阴道流血•体征：子宫异常增大•辅助检查超声检查人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定根据hCG动态变化或结合超声作出诊断葡萄胎B型超声图像完全性葡萄胎部分性葡萄胎流式细胞测定确定二倍体或三倍体其他胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法处理清宫•一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情•首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔•在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素•每次刮出物，必须送组织学检查卵巢黄素化囊肿•一般不作处理预防性化疗•不作常规推荐•仅适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术•适用于年龄较大、无生育要求者•不能预防子宫外转移和替代随访随访•对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义•随访内容hCG定期、定量测定葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次阴性，然后每个月一次共6个月，然后再每2个月一次共6个月，自第一次阴性后共计一年询问病史：注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT避孕•随访期间应严格避孕•时间6个月•方法：阴茎套或口服避孕药妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤•60%继发于葡萄胎•30%继发于流产•10%继发于足月妊娠或异位妊娠•侵蚀性葡萄胎全部继发于葡萄胎妊娠绒癌继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠•葡萄胎妊娠后可继发侵蚀性葡萄胎或绒癌非葡萄胎妊娠后只继发绒癌侵蚀性葡萄胎病理特征•大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织•镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒癌病理特征•大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死•镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死临床表现无转移妊娠滋养细胞肿瘤•大多数继发于葡萄胎妊娠•不规则阴道流血•子宫复旧不全或不均匀性增大•卵巢黄素化囊肿•腹痛•假孕症状转移性妊娠滋养细胞肿瘤•大多数继发于非葡萄胎妊娠，或为经组织学证实的绒癌•肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛•症状的共同特点是局部出血转移性妊娠滋养细胞肿瘤•原发灶症状•转移灶症状肺转移：最常见阴道转移：常见肝、脑转移：主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等临床诊断葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征，应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能•血hCG测定葡萄胎后GTN主要的诊断依据•葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准①hCG测定4次呈平台状态（10％），并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日②hCG测定3次升高（10％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日③hCG水平持续异常达6个月或更长•排除妊娠物残留或再次妊娠非葡萄胎后GTN诊断标准•足月产、流产和异位妊娠后4周以上血hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升•排除妊娠物残留或再次妊娠•超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移•胸部X线摄片：肺转移——常规检查•CT和磁共振检查：用于较小病灶的肺转移、脑转移对X线胸片阴性者，应常规检查肺CT。对X线胸片或肺CT阳性者，应常规检查脑、肝CT或磁共振组织学诊断•侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中见到绒毛或退化的绒毛阴影•绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移FIGO/WHO预后评分系统（2000年）评分0124年龄（岁）＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流产足月产-距前次妊娠时间（月）＜44～＜77～12＞12治疗前血HCG（IU/L）＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大肿瘤大小（包括子宫）－3～＜5cm≥5cm-转移部位肺脾、肾胃肠道肝、脑转移病灶数目－1～45～8＞8先前失败化疗－－单药两种或两种以上联合化疗治疗治疗原则•以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗•在明确诊断的基础上，根据预后评分，实施分层治疗（1）化疗•低危患者首选单一药物化疗•高危患者首选联合化疗推荐常用单药化疗药物及其用法药物剂量、给药途径、疗程日数疗程间隔MTX0.4mg/（kg·d）肌内注射，连续5日2周MTX50mg/m2肌内注射1周MTX+1mg/（kg·d）肌内注射，第1，3，5，7日2周四氢叶酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌内注射，第2，4，6，8日（24小时后用）MTX250mg静脉滴注，维持12小时Act-D10~12g/（kg·d）静脉滴注，连续5日2周5-Fu28~30mg/（kg·d）静脉滴注，连续8~10日2周＊＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间联合化疗方案及用法EMA-CO疗程间隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；MTX100mg/m2静脉注射；MTX200mg/m2静脉滴注12小时第2日VP16100mg/m2静脉滴注；Act-D0.5mg静脉注射；四氢叶酸（CF）15mg肌内注射（从静脉注射MTX开始算起24小时给药，每12小时1次，共2次）第3日四氢叶酸15mg，肌内注射，每12小时1次，共2次第4~7日休息（无化疗）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2静脉注射；CTX600mg/m2静脉注射5-Fu+KSM方案疗程间隔3周＊5-Fu26~28mg/（kg·d）静脉滴注8日KSM6g/（kg·d）静脉滴注8日＊指上一疗程化疗结束至下一疗程化疗开始的间隔时间联合化疗方案及用法化疗疗效评估每一疗程结束后•每周一次测定血hCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查•在每疗程化疗结束至18日内，血hCG下降至少1个对数称为有效化疗毒副反应防治•毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等•防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗停药指征hCG正常后，低危患者至少巩固化疗1疗程，通常为2～3疗程；高危患者继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗（2）手术治疗：辅助治疗•对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用•子宫切除术、子宫病灶剜出术•肺叶切除术（3）放射治疗：辅助治疗较少应用，主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶随访•治疗后严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年FIGO推荐：Ⅰ～Ⅲ期随访1年，Ⅳ期2年•随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12个月才可妊娠第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤概念•起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤•临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良•肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构胎盘部位滋养细胞肿瘤临床特点与诊断•发生于生育期年龄•表现为闭经后不规则阴道流血或月经过多•血hCG：多数阴性或轻度升高。与肿瘤负荷不成比例，无预后评估价值•HPL：一般为轻度升高或阴性•超声检查：缺乏特异性•确诊依据为组织学诊断处理•手术：首选治疗方法全子宫切除及双侧附件切除术I期、年轻妇女可保留卵巢•化疗：对化疗不敏感用于有高危因素者术后辅助治疗首选方案为EMA-CO•随访：同其他妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的增生性疾病。组织学上分为妊娠滋养细胞肿瘤、葡萄胎妊娠、非肿瘤病变和异常绒毛病变。葡萄胎为良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。处理原则是及时清宫和定期hCG测定随访。滋养细胞肿瘤可继发于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠。血清hCG异常升高是主要诊断依据，影像学证据和组织学诊断不是必需的。胎盘部位滋养细胞肿瘤起源于胎盘部位中间型滋养细胞，临床罕见，大多数病灶局限于子宫、预后良好。中枢抑制药β受体阻断药下调交感张力口干、便秘心输出量减少心率减慢钙通道阻滞药常见不良反应抗高血压药主要机制心功能抑制、低血压、血脂改变、反跳肾素分泌下降抑制血管紧张素转化酶，阻止AngⅡ生成，缓激肽保存排Na+，利尿，减少细胞外液容量利尿药血管紧张素转化酶抑制药α1受体阻断药血管扩张药减少细胞内钙含量，松弛血管平滑肌阻断血管α1受体代谢产生NO电解质紊乱代谢变化首剂低压、干咳、高血钾头痛、头晕AT1受体阻断药阻断AngⅡ与AT1受体结合颜面潮红、头痛、头晕、恶心、便秘首剂现象心动过速、水钠潴留配套题库请下载医学猫APP，执业、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。中枢抑制药β受体阻断药下调交感张力口干、便秘心输出量减少心率减慢钙通道阻滞药常见不良反应抗高血压药主要机制心功能抑制、低血压、血脂改变、反跳肾素分泌下降抑制血管紧张素转化酶，阻止AngⅡ生成，缓激肽保存排Na+，利尿，减少细胞外液容量利尿药血管紧张素转化酶抑制药α1受体阻断药血管扩张药减少细胞内钙含量，松弛血管平滑肌阻断血管α1受体代谢产生NO电解质紊乱代谢变化首剂低压、干咳、高血钾头痛、头晕AT1受体阻断药阻断AngⅡ与AT1受体结合颜面潮红、头痛、头晕、恶心、便秘首剂现象心动过速、水钠潴留配套题库请下载医学猫APP，执业、规培、主治、卫生资格、正副高等题库都已入库。