发热人员排查统计表

有无有无12345678910111213合计无有无是否有本人家庭成员序号姓名有无***发热人员排查统计表单位名称：负责人：填报人：日期：年月日1月8日以来本人及家庭成员有无去过湖北，或与从湖北外出人员有无密切接触史及日期1月8日以来，本人或家庭成员有无发热病史及发热日期截止目前，本人居住小区有无确诊或疑似传染病例截止目前，本人或家庭成员有无被社区或卫生部门列为观察对象截止目前，有无仍滞留湖北人员备注***发热人员排查统计表单位名称：负责人：填报人：日期：年月日