DRG费率法和点数法

DRG费率法和点数法吴鹏DRG费率法和点数法利用DRG分组技术确定了每个DRG细分组的定价标准后，如何进行预算基金分配（PPS），在目前已落地的实践城市中，存在着费率法与点数法两种方法选择。这两种方法都是医保对住院入组病例进行预算基金科学支付的有效方式，但彼此在基本概念、对医院行为引导和医保管理侧重点等方面存在诸多差异。DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。其计算逻辑为：1.在完成DRG分组后，首先根据各DRG组例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各DRG组权重；2.以调整后的DRG组权重为基础，根据历史数据测算各级别医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；3.根据各DRG组的权重和所属级别医院的基础费率即可计算出各个医院某DRG组的付费标准。DRG费率法DRG费率法是指参照各疾病诊断相关分组权重标准，根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。其计算逻辑为：1.计算并调整各DRG权重在完成DRG分组后，首先根据各DRG组内例均住院费用与所有病例的例均住院费用之比计算并调整得出各DRG组权重；2.计算出各类医院的费率以调整后的DRG组权重为基础，根据历史数据测算各类试点医院预计DRG出院病人数和总权重，并根据医保年度预算基金额度和预期支付比例推算出年度医保病人总费用，再以总权重为系数将年度病人总费用分配到每一权重上，即计算出各级别医院的基础费率；3.计算出各类医院某DRG组的付费标准根据各DRG组的权重和各类医院的基础费率即可计算出各类医院某DRG组的付费标准。DRG费率法DRG费率和付费标准测算遵循以下原则：区域总额预算给出医疗费用的合理增长空间同级医院同病同价考虑医疗机构间服务能力差异多角度验证医保患三方共赢DRG费率法-测算原则DRG费率法-测算流程DRG费率法-测算方法在DRG权重调整的基础上，各DRG付费标准的测算简单而言就是将住院基金预算作为总量，反算为住院总费用后分配到每一权重上，得到费率，各DRG依据费用乘以自身权重获得相应的付费标准。要计算步骤如下：年度住院基金预算年度住院人次预测预测住院总费用计算总权重计算费率计算付费标准1.年度住院基金预算各地根据实际情况确定进行支付方式改革的医疗机构当年预留的住院基金总量，以此作为总预算。如果当地医保部门有基金预决算科室，则以其基金预算结果为准。如无预算，则用以下公式计算年度住院统筹基金预算。年度住院统筹基金预算＝本年度基金累计筹集总额（本年度基金筹集总额＋上年度结余基金）－风险金－门诊统筹基金-其他基金（包括住院分娩、门诊大病以及门诊慢病等）DRG费率法-测算方法2.年度住院人次预测以试点医院前三年住院人次的平均增长率预测改革当年的总住院人次：预测住院人次=上一年住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）DRG费率法-测算方法3.预测住院总费用住院总费用的预测，根据不同的情况主要有两种计算方法。1）若当地医保报销没有目录外的自费项目，则以实际的住院起付线和报销比例为依据，在住院基金总预算和预测住院人次的基础上预测改革当年的住院总费用：当年预测住院总费用=+预测住院人次×起付线DRG费率法-测算方法报销比例住院基金总预算3.预测住院总费用2）若当地医保报销有目录外的自费项目，则根据各地的实际补偿比预测住院的总费用：当年预测住院总费用=住院基金总预算÷上一年医保住院实际补偿比DRG费率法-测算方法4.计算总权重总权重的计算不仅要考虑各DRG的病例数，还要考虑各DRG的权重，其实际上是各DRG内病例数的加权求和。先计算改革当年DRG的病例数：各DRG预测例数=当年预测住院人次×再计算预测当年总权重：预测DRG总权重=Σ（各DRG预测例数×各DRG调整后权重）DRG费率法-测算方法上年总住院人次例数上年各DRG5.计算费率费率即为分配到每一权重上的可能消耗的住院费用，按以下公式计算：当年DRG费率=DRG费率法-测算方法总权重预测当年预测住院总费用DRG6.计算付费标准费率乘以每一DRG组权重即为每一DRG组付费标准。各DRG付费标准=当年DRG费率×各DRG调整后权重DRG费率法-测算方法DRG费率法-费率与付费标准的验证与调整1.费率与付费标准的验证根据上述程序完成某个地区的DRG费率和付费标准测算以后，需要按当地前一年出院病人的实际住院费用进行模拟结算，并在考虑当年住院总费用增长率的前提下对当年费用情况进行模拟。按照DRG付费方案设计，根据DRG分组结果和测算的付费标准模拟的DRG病人总费用与病人实际住院费用之间应非常接近，如其总差异不超过5%，可以认为费率和付费标准较为适宜。如该差异大于5%，则说明当前费用和付费标准与实际情况差距较大，需要进行调整。DRG病人总费用=∑(某DRG入组病人数×该DRG组付费标准)DRG费率法-费率与付费标准的验证与调整2.费率与付费标准的调整由于医学科技发展和社会经济水平提高等因素的综合影响，医疗费用总体上是呈现增长的趋势，因此，在进行DRG费用和付费标准计算时，需要考虑医疗费用合理增长因素，在预测下一年的费用和付费标准时，给出适当的医疗费用增长空间（须控制在医改政策允许的最大增长范围内），以免制约定点医疗医疗技术的发展，合理补充其成本支出。同时，在DRG正常运行以后，DRG费用和付费标准需要在下一年度开始前进行常规调整，以使DRG费率水平跟上医疗机构技术发展和医疗费用增长的要求。费率和付费标准的调整需根据上文中的测算方法，利用前3年DRG分组器中的实际出院结算数据和当年可用住院统筹基金的数量进行测算，以保证费率测算数据的准确性和可靠性。DRG点数法是参照各疾病诊断相关分组权重标准，运用工分制原理，建立不同疾病组医疗费用与权重之间的相对比价关系，换算出每个DRG组的点数，并以病组点数来分配区域内医保基金的付费方式。其计算逻辑为：1.在完成DRG分组后，首先根据过去两年或三年的各DRG组例均住院费用除以所有病例的例均住院费用再乘以100或1000得出各DRG组的基准点数；2.根据过去两年或三年各级别医院例均住院费用除以统筹区所有医院的住院例均费用得到成本调整系数，各DRG组的基准点数乘以成本调整系数即得到各级别医院各DRG组的病例点数；3.根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，确定每个月的浮动点值作为月度预付依据，根据医保年终决算除以所有医院年度实际入组病例的总点数，确定最终的清算点值，病例点数乘以点值即为各个医院某DRG组的付费标准。DRG点数法浙江省医保局浙江省医保局适用范围：浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。职责定位：由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。浙江省医保局总额预算、按月预付、点数计算、年终清算1结余留用、超支分担2省级制定DRGs标准、地市计算DRGs点数、统筹区确定DRGs点值3按床日付费纳入床日DRG管理4浙江省省级及杭州市基本医疗保险住院费用DRGs点数付费实施细则（试行）总额预算住院医保基金年度预算总额=统筹区上年度住院医保基金决算总额×（1+住院医保基金支出增长率）本预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，职工和城乡居民医保的住院医保基金纳入总额预算，合并核算。DRG管理运用浙江省省级和杭州市将根据我省DRG分组标准，结合本地实际统一分组。原则上疾病分组组内变异系数CV＜1，总体方差减小系数RIV≥70%。0102CV值为DRG组内医保结算费用的变异系数，反映组内不同样本的差异度（离散度）。CV=DRG的标准差/DRG内样本的平均数。03RIV值为DRG组间差异度，RIV越大说明DRG分组系统的区分度越高。RIV=特定的DRG离均差的平方和/总离均差的平方和。点数管理浙江省省级和杭州市统一DRG点数及差异系数，对费用差异不大的DRG，可逐步取消差异系数，实现同病同价。为优化分组效能，更多地保留病例数据样本，选取裁剪率较小的方法对每组病例数据样本进行裁剪。裁剪的上限称为上限裁剪倍率，裁剪的下限称为下限裁剪倍率。DRG分为稳定DRG和非稳定DRG。DRG内例数符合大数定理要求界值或者例数达到5例以上且CV＜1的DRG为稳定DRG。组内例数≤5例的DRG为非稳定DRG。稳定DRG及非稳定DRG病例中入组病例根据病例总费用和本DRG均次费用的倍率关系分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。点数管理点数管理•高倍率病例是指能入组，但住院总费用高于本DRG均次费用一定倍数及以上的费用过高病例。高倍率病例按以下规则分档设置：•基准点数小于等于100点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用3倍的病例;•基准点数大于100点且小于等于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用2倍的病例；•基准点数大于300点的DRG中，住院总费用大于等于该DRG均次费用1.5倍的病例。•低倍率病例是指能入组，但是住院总费用低于本DRG均次费用0.4倍及以下的费用过低病例。•正常病例为除高倍率、低倍率病例以外的病例。1.稳定DRG基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×1002.非稳定DRG基准点数＝该DRG中位费用÷全部DRG住院均次费用×1003.床日基准点数=该床日付费标准÷全部DRG住院均次费用×100点数管理-DRG基准点数住院过程完整病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数；住院过程不完整病例的DRG点数=DRG基准点数×DRG差异系数×（病例实际发生医疗费用÷该DRG住院均次费用），最高不得超过该DRG基准点数。低倍率病例按住院过程不完整病例规定执行。床日病例总点数=床日基准点数×病例住院天数。点数管理-DRG点数计算点数管理-DRG点数计算特病单议病例点数的确定。1.高倍率病例特病单议核准追加点数=该DRG基准点数×追加倍数。2.无法分入已有DRG的病例，其特病单议核准追加点数=（病例总费用－不合理医疗费用）÷全部DRG住院均次费用×100。3.退出床日付费管理的病例不再进行特病单议，年度清算前已纳入床日付费管理和退出床日付费管理的病例，若进行过特病单议的，追加的点数不予认可。对于参保人员在出院后15日内，再次以同一DRG住院的且无合理理由的，前一次住院获得的点数减半计算（恶性肿瘤放、化疗、纳入床日付费管理等情况除外）。费用结算各统筹区医保经办机构实行医保基金月度预付、年度清算，结算周期按自然年度执行。各统筹区根据区域实际结算医疗服务总点数和医保基金支出预算指标等因素，确定每点的实际价值，并以各定点医疗机构的服务总点值为支付依据。费用结算异地参保人员发生的住院费用纳入点值计算管理。1.浙江省省级管理的定点医疗机构的异地就医住院费用纳入浙江省省级医保合并计算点值。2.杭州市区管理的定点医疗机构的异地就医住院费用纳入杭州市医保计算点值。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金合并计算点值。3.临安区、桐庐县、建德市和淳安县管理的定点医疗机构的异地就医住院费用纳入各就医地统筹区医保计算点值。各统筹区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金合并计算点值。费用结算-月度预拨•月度点值计算•月度点值=［月度本统筹区参保人员在本地住院直接结算总费用－月度本统筹区参保人员在本地住院按项目直接结算的医保基金总额+（月度住院医保基金预算总额－月度本统筹区参保人员在异地住院直接结算医保基金支出总额－月度本统筹区参保人员因住院在经办机构零星报销的医保基金支出总额）+月度异地参保人员在本统筹区住院直接结算总费用+自费结算